Zorias

Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze.

1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

Zorias 10 mg capsule

Zorias 25 mg capsule

2 COMPOSIZIONE

Ciascuna capsula rigida di Zorias 10 mg contiene 10 mg di acitretina.

Ciascuna capsula rigida di Zorias 25 mg contiene 25 mg di acitretina.

Per una lista completa degli eccipienti, vedere il foglio illustrativo.

3 FORMA FARMACEUTICA

Capsula, rigida

Zorias 10 mg consiste in un corpo da bianco a biancastro e una testa marrone, con dicitura "A10" stampata in nero sul corpo della capsula, e contenente una polvere gialla.

Zorias 25 mg consiste in un corpo da giallo a giallo chiaro e una testa marrone, con dicitura "A25" stampata in nero sul corpo della capsula, e contenente una polvere gialla.

4.1 INDICAZIONI

• Forme refrattarie di psoriasi estese e gravi

• Psoriasi pustolosa delle mani e dei piedi

• Grave ittiosi vulgaris congenita e dermatite ittiosiforme

• Lichen ruber planus della pelle e delle membrane mucose

• Altre forme gravi e refrattarie di dermatite caratterizzate da discheratosi e/o ipercheratosi.

Zorias deve essere prescritto unicamente da medici, preferibilmente dermatologi, con esperienza nel trattamento con retinoidi sistemici e dopo avere correttamente stimato il rischio teratogeno dell’acitretina.

4.2 POSOLOGIA

Il dosaggio si basa sull’aspetto clinico del disturbo e sulla tollerabilità del prodotto. Il medico deve determinare il dosaggio individuale per ciascun paziente. Le seguenti informazioni possono servire come guida.

Questo prodotto è disponibile in due dosaggi:

Zorias 10 mg capsule

Zorias 25 mg capsule

Adulti

Si raccomanda una dose iniziale giornaliera di 25 o 30 mg di acitretina (per es. 1 capsula di Zorias da 25 mg o 3 capsule di Zorias da 10 mg) per 2–4 settimane. Al termine di questa fase iniziale, può essere necessario in alcuni casi aumentare la dose fino a un massimo di 75 mg/die di acitretina (ossia 3 capsule di Zorias da 25 mg). Tale dose massima non deve essere superata.

Nei pazienti con malattia di Darier, può essere appropriato somministrare una dose iniziale di 10 mg/die. Tale dose deve essere aumentata con cautela in ragione delle possibili reazioni isomorfiche.

La dose di mantenimento dovrà essere stabilita sulla base della risposta terapeutica e della tollerabilità. In linea generale, una dose giornaliera di 30 mg di acitretina somministrata per ulteriori 6–8 settimane permette il raggiungimento di risultati terapeutici ottimali nella psoriasi. Nel trattamento dei disturbi della cheratinizzazione, la dose di mantenimento dosaggi deve essere tenuta ai livelli più bassi possibili (possibilmente inferiori a 10 mg/die di acitretina). Tali dosaggi non devono essere mai superiori a 30 mg/die di acitretina.

La terapia può generalmente essere interrotta nei pazienti con sufficiente regressione delle lesioni psoriasiche. La terapia a lungo termine non è raccomandata nei pazienti con psoriasi. Eventuali recidive dovranno essere trattate secondo le stesse modalità.

Nei pazienti con grave ittiosi congenita e malattia di Darier grave può essere necessario protrarre il periodo di trattamento oltre i 3 mesi. In tal caso, occorrerà somministrare la dose minima efficace, non superiore a 50 mg/die.

Anziani

Le raccomandazioni per il dosaggio sono le stesse indicate per gli altri adulti.

Terapia combinata

Se la somministrazione di acitretina viene combinata con altre terapie, è possibile una riduzione del dosaggio di acitretina in accordo al risultato terapeutico. Altre terapie dermatologiche, in particolare quelle con cheratolitici, devono normalmente essere interrotte prima di procedere alla somministrazione di acitretina. Tuttavia, se indicato, è possibile continuare a usare corticosteroidi topici o unguenti emollienti blandi.

L’opportunità di instaurare trattamenti topici addizionali, compresi quelli puramente mirati alla cura della pelle, durante la somministrazione di acitretina deve essere discussa con il medico.

Modo di somministrazione

Le capsule rigide devono essere assunte intere una volta al giorno con i pasti o con un bicchiere di latte. È assolutamente essenziale rispettare il dosaggio di acitretina calcolato dal medico.

4.3 CONTROINDICAZIONI

L’acitretina, il principio attivo di Zorias, è teratogena.

Pertanto, il suo impiego è controindicato non solo durante la gravidanza, ma anche in tutte le donne in età fertile (vedere paragrafi 4.4. e 4.6).

Zorias non deve essere somministrato durante l’allattamento.

L’acitretina non è indicata in caso di disfunzione epatica e renale (insufficienza epatica e renale), condizione iperlipidemica, uso concomitante di vitamina A o altri retinoidi e durante la terapia concomitante con metotrexato. Poiché Zorias e le tetracicline possono causare un aumento della pressione endocranica, non devono essere somministrati simulaneamente.

Zorias non deve essere somministrato ai pazienti con ipersensibilità al principio attivo "acitretina" o ad altri retinoidi, o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

4.4 AVVERTENZE E PRECAUZIONI

Zorias è teratogeno e pertanto controindicato nelle donne in età fertile, a meno che non si escluda la gravidanza e le pazienti si sottopongano a un regime contraccettivo efficace prima, durante per i 2 anni successivi il completamento della terapia (vedere paragrafi 4.3 e 4.6)

Per ragioni di sicurezza, i soggetti che assumono Zorias non devono donare il sangue durante il trattamento e per almeno un anno dopo la sospensione dello stesso.

In ragione dei possibili effetti sulla funzionalità epatica, tale funzionalità deve essere monitorata regolarmente durante il trattamento. È opportuno eseguire controlli della funzionalità epatica prima dell’inizio del trattamento con Zorias, ogni 1–2 settimane nei primi due mesi dopo l’inizio del trattamento e successivamente ogni tre mesi durante la terapia. Qualora i risultati siano alterati, il monitoraggio andrà ripetuto a intervalli settimanali. Se i valori non dovessero tornare alla normalità o peggiorassero ulteriormente, la terapia con acitretina andrà interrotta. In questi casi, è comunque consigliabile proseguire con il monitoraggio della funzionalità epatica per almeno 3 mesi.

Dovranno essere controllati il colesterolo e i trigliceridi sierici (valori a digiuno), specialmente nei pazienti ad alto rischio (disturbi del metabolismo lipidico, diabete mellito, obesità, alcolismo) e in caso di trattamenti protratti.

Nei soggetti diabetici, i retinoidi possono alterare la tolleranza al glucosio; di conseguenza, la glicemia deve essere controllata con maggior frequenza rispetto alla norma nelle fasi iniziali del trattamento.

Prima e durante la terapia a lungo termine, occorre eseguire esami radiografici (p.es. della colonna vertebrale e delle ossa lunghe, compresi caviglie e polsi) a intervalli regolari (annualmente) per individuare possibili anomalie dell’ossificazione (vedere paragrafo 4.8). In caso di iperostosi, è necessario discutere con il paziente l’eventuale opportunità di interrompere la terapia. I rischi devono essere attentamente soppesati rispetto al beneficio terapeutico atteso.

Dal momento che vi sono state segnalazioni occasionali di alterazioni a carico delle ossa nei bambini, compresa chiusura prematura delle epifisi, fratture, iperostosi scheletrica e calcificazione extraossea in seguito a trattamento a lungo termine con etretinato, è possibile attendersi tali effetti con la somministrazione del suo metabolita attivo acitretina. Pertanto, la terapia con acitretina non è raccomandata nei bambini a meno che, nell’opinione del medico, i benefici superino significativamente i rischi e tutti gli altri trattamenti alternativi si siano dimostrati inefficaci. Se, in circostanze eccezionali, si intraprende questa terapia, il bambino deve essere regolarmente monitorato per individuare eventuali anomalie nello sviluppo muscolo–scheletrico e nella crescita. Qualunque sintomo indicativo di possibili alterazioni a carico delle ossa (limitazione della mobilità, dolore osseo) deve essere attentamente investigato. Appena la condizione clinica lo consente, l’uso di acitretina deve essere interrotto.

Il dosaggio deve essere stabilito sulla base del peso corporeo. Si raccomanda una somministrazione giornaliera iniziale di una dose da 0,5 mg di acitretina per kg di peso corporeo. Dosi superiori fino a 1 mg di acitretina per kg di peso corporeo al giorno si possono talvolta rendere necessarie per periodi limitati. Non superare dosaggi massimi di 35 mg/die di acitretina.

Le formulazioni in capsule a dosaggio fisso di 10 e 25 mg possono non offrire sufficiente flessibilità per coprire il programma di dosaggio pediatrico proposto per kg di peso corporeo. In tal caso, si suggerisce di affidare al personale farmaceutico qualificato di una farmacia pubblica o ospedaliera la preparazione di una forma di dosaggio idonea (p.es. polvere o capsule) basata sul contenuto delle capsule di Zorias.

La dose media di mantenimento è di 0,1 mg di acitretina per kg di peso corporeo al giorno. La terapia di mantenimento dovrà essere basata sulla dose minima efficace, e generalmente non deve essere superiore a 0,2 mg di acitretina per kg di peso corporeo al giorno (valutando l’opportunità di una somministrazione a giorni alterni).

Gli effetti della luce UV sono potenziati dalla terapia con retinoidi, pertanto i pazienti devono evitare l’esposizione eccessiva alla luce solare e l’utilizzo non supervisionato di lampade solari.

Nel corso del trattamento con acitretina è stata osservata una riduzione della visione notturna. Pertanto, è necessario informare i pazienti di questo possibile effetto indesiderato e invitarli a porre attenzione nella guida di veicoli o nell’uso di macchinari nelle ore notturne. Eventuali problemi della vista devono essere tenuti sotto attento controllo (vedere paragrafi 4.7 e 4.8).

Portare le lenti a contatto può diventare impossibile per i pazienti in ragione della secchezza oculare. I portatori di lenti a contatto dovranno pertanto essere esclusi dal trattamento o indossare occhiali durante il periodo di trattamento.

4.5 INTERAZIONI

Il trattamento sistemico con retinoidi può portare a un aumento della pressione endocranica. Poiché anche le tetracicline possono causare tale aumento di pressione, i pazienti non devono essere sottoposti a terapia concomitante con Zorias e una tetraciclina.

È stato segnalato un aumento del rischio di epatite nel trattamento concomitante con etretinato e metotrexato. Di conseguenza, deve essere evitato l’uso concomitante di metotrexato e acitretina (metabolita dell’etretinato).

Nel trattamento concomitante con fenitoina e Zorias, occorre tenere presente che Zorias riduce parzialmente il legame proteico della fenitoina. Al contrario, non è stata osservata alcuna interazione di questo tipo sul legame proteico nell’uso concomitante di Zorias e deglianticoagulanti cumarinici.

L’effetto contraccettivo delle pillole a base di progesterone a basso dosaggio ("minipillole") può essere ridotto dall’interazione con acitretina. Pertanto, queste pillole non devono essere utilizzate per la contraccezione durante la terapia con acitretina.

I dati a disposizione suggeriscono che l’assunzione concomitante di acitretina ed etanolo dà luogo alla formazione di etretinato. Tuttavia, la formazione di etretinato senza assunzione concomitante di alcol non può essere esclusa. Di conseguenza, essendo l’emivita di eliminazione dell’etretinato pari a circa 120 giorni, il periodo di contraccezione post–terapia nelle donne in età fertile deve essere di 2 anni (vedere paragrafo 4.4).

Si consiglia ai pazienti di non assumere in concomitanza la vitamina A e altri retinoidi in ragione del rischio di sviluppare stati di ipervitaminosi A.

Non sono state osservate finora interazioni tra Zorias e altri medicinali (p.es. digossina, cimetidina, contraccettivi orali combinati estro progestinici).

4.6 GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

È noto che i retinoidi possono causare serie anomalie congenite nell’uomo (craniofacciali, sistema nervoso centrale, cardiovascolari, scheletriche, timo). In seguito all’uso di acitretina in gravidanza, è stato segnalato un singolo caso di anomalie simili. Come la vitamina A e altri retinoidi, l’acitretina può causare malformazioni nella prole di varie specie animali, anche ai livelli di dose raccomandati nell’uomo. Poiché l’acitretina è teratogena negli animali ai livelli di dosaggio impiegati nell’uomo, Zorias è assolutamente controindicato durante la gravidanza e le donne in età non devono essere trattate con Zorias se non è possibile escludere una gravidanza (v. sezione 4.3).

Tuttavia, nel caso in cui una donna in età fertile sia affetta da un disturbo grave o invalidante e non siano disponibili altre opzioni di trattamento, il medico può valutare l’opportunità di impiegare Zorias nonostante il suo effetto teratogeno. In tal caso, tuttavia, è essenziale aderire rigorosamente alle precauzioni riportate di seguito per garantire una prevenzione affidabile della gravidanza prima, durante il trattamento e per i 2 anni successivi al completamento della terapia:

1. Prima di iniziare il trattamento con Zorias il medico responsabile della terapia deve spiegare chiaramente ed esaurientemente il rischio teratogeno associato all’uso del medicinale, la necessità di adottare un regime di contraccezione efficace e continuato, e le possibili conseguenze di una gravidanza insorta durante il trattamento con Zorias o entro 2 anni dalla sua sospensione. È particolarmente importante accertare che la paziente sia affidabile e in grado di comprendere il rischio, che si attenga a un programma di contraccezione efficace e che confermi di avere compreso le avvertenze.

2. Prima di istituire una terapia con Zorias si deve escludere la gravidanza eseguendo un apposito test e, se del caso, sottoponendo la paziente a esame ginecologico. Il test di gravidanza deve essere eseguito da un medico o da un laboratorio competente. Si raccomanda di iniziare il trattamento con Zorias al secondo o terzo giorno di mestruazione.

3. È assolutamente essenziale che tutte le donne in età fertile trattate con Zorias adottino una contraccezione efficace e continuata per 1 mese prima del trattamento, durante il periodo del trattamento e per i 2 anni successivi alla sua sospensione. L’efficacia del metodo contraccettivo selezionato deve essere attentamente considerata per ciascun caso individuale, specialmente nel primo ciclo di contraccezione ormonale.

4. I prodotti basati su progesterone a basso dosaggio (le così dette "minipillole") non devono essere impiegati per la contraccezione in quanto il loro effetto contraccettivo può essere ridotto dall’interazione con l’acitretina.

5. Per garantire l’efficacia della protezione contraccettiva, il medico responsabile del trattamento deve sottoporre le pazienti a test di gravidanza ogni 4 settimane.

6. Le stesse misure contraccettive, efficaci e continuate, devono essere adottate ogni volta che si ripete la terapia e proseguire per 2 anni dalla sospensione della stessa.

7. Qualunque gravidanza iniziata durante il trattamento con Zorias o nei 2 anni successivi alla sua sospensione, comporta un rischio elevato di gravi malformazioni fetali.

8. Le donne in età fertile non devono bere alcol durante il trattamento con Zorias in quanto le evidenze cliniche suggeriscono la possibile formazione di etretinato conseguente al consumo di alcol durante il trattamento con acitretina. Il meccanismo di tale processo metabolico non è ancora chiarito conosciuto nel dettaglio. Pertanto non è possibile escludere eventuali interazioni con altri medicinali. L’astensione dall’alcol deve proseguire per i 2 mesi successivi alla sospensione del trattamento con Zorias.

Le donne in età fertile non devono ricevere sangue trasfuso da pazienti trattati con acitretina.

Zorias è di natura lipofila e pertanto passa nel latte materno. Le pazienti non devono allattare durante il trattamento con Zorias.

4.7 EFFETTI SUL GUIDARE/USARE MACCHINARI

Zorias ha una moderata influenza sulla capacità di guidare e usare macchinari.

Durante la terapia con Zorias sono stati segnalati casi di diminuzione della visione notturna. In rari casi, tale fenomeno è continuato anche in seguito alla sospensione del trattamento. I pazienti devono essere informati di questo potenziale problema e invitati a esercitare cautela durante la guida o l’azionamento di qualsiasi veicolo nelle ore notturne o in galleria. I problemi visivi devono essere attentamente monitorati (vedere paragrafo 4.8).

4.8 EFFETTI INDESIDERATI

Possibili effetti indesiderati di Zorias si verificano in misura diversa per ciascun paziente. La maggior parte degli effetti indesiderati sono correlati alla dose e normalmente reversibili in seguito alla riduzione del dosaggio o all’interruzione della terapia.

All’inizio del trattamento con Zorias può verificarsi un peggioramento transitorio dei sintomi di psoriasi.

La cute e le membrane mucose sono più comunemente colpite. Si raccomanda che i pazienti siano informati prima di iniziare il trattamento.

Le reazioni avverse sono elencate di sulla base della classificazione per sistemi e organi e per frequenza.

La frequenza è definita come segue:

Molto comune (≥ 1/10)

Comune (≥ 1/100, < 1/10)

Non comune (≥ 1/1000, < 1/100)

Raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000)

Molto raro (<1/10.000)

Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Molto comuni: oltre l’80% dei pazienti manifesta: ipervitaminosi A, ad esempio secchezza delle labbra e possibile infiammazione delle labbra (l’uso di idratanti o ’emollienti’ fin dall’inizio del trattamento può aiutare ad alleviare i problemi correlati alla secchezza cutanea.)

40 – 80% dei pazienti manifesta: secchezza delle membrane mucose della bocca e del naso, desquamazione cutanea, specialmente a livello palmare e plantare, rinite.

10 – 40% dei pazienti manifesta: sanguinamento dal naso, desquamazione e assottigliamento della pelle sana con aumento della sensibilità, eritema, prurito, sensazione di "bruciore della pelle", sensazione di "pelle appiccicosa", dermatite, perdita dei capelli, paronichia infiammazione del letto ungueale, fragilità ungueale.

Comuni: fino al 10% dei pazienti manifesta: sviluppo di ragadi, infiammazione della mucosa orale e gengivale associata ad alterazioni del gusto, eruzioni vescicolari, alterazione della pigmentazione della pelle e dei capelli, alterazione della rapidità di crescita del capello, alterazione della struttura del capello.

È stata osservata una marcata dipendenza dalla dose, specialmente in relazione a:

– secchezza cutanea e delle membrane mucose, in particolare delle labbra e del naso,

– aumento della sensibilità cutanea e delle membrane mucose e

– perdita di capelli.

Gli effetti indesiderati sulla pelle e sulle membrane mucose si verificano piuttosto precocemente (dopo pochi giorni) in seguito all’istituzione del trattamento, mentre la perdita di capelli tende a verificarsi dopo molte settimane dall’inizio del trattamento.

Questi effetti indesiderati sono reversibili in seguito ad alterazione della dose o interruzione del trattamento. Tuttavia, la ricrescita dei capelli può richiedere alcuni mesi in ragione del loro ciclo di crescita.

Rari: aumento della sensibilità cutanea alla luce solare, con conseguente rischio di scottature solari dopo breve esposizione al sole. In questi casi si deve far attenzione ad utilizzare una protezione solare adeguata.

Patologie dell’occhio

Comuni: congiuntivite (dal 10 al 40%), disturbi della vista, p.es. xeroftalmia, visione offuscata, compromissione della visione notturna (vedere anche paragrafi 4.4 e 4.7). Indossare le lenti a contatto può diventare impossibile. Per tale ragione, i pazienti devono indossare gli occhiali durante il trattamento con Zorias.

Rari: infiammazione o ulcerazioni corneali.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Non comuni: mialgia, artralgia e dolore osseo.

In seguito a trattamento a lungo termine (vedere paragrafo 4.2) con acitretina, possono verificarsi alterazioni a carico delle ossa (iperostosi, assottigliamento osseo, osteoporosi, chiusura prematura delle epifisi) e calcificazione dei tessuti molli (calcificazione extraossea). Vedere paragrafo 4.4.

Patologie gastrointestinali

Rari: sintomi gastrointestinali (p.es. nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, dispepsia).

Patologie epatobiliari

Rari: epatite e ittero.

Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella

Durante il trattamento con Zorias è stato osservato un aumento delle vulvovaginiti da Candida albicans.

Patologie sistemiche

Comuni: sete e sensazione di freddo (dal 10 al 40%).

Non comuni: edema periferico, sensazione di calore, disgeusia, cefalea.

Esami diagnostici

Oltre a un possibile aumento dei valori della funzionalità epatica, è stata osservata anche un’elevazione dei lipidi ematici durante il trattamento con Zorias.

Durante gli studi clinici, sono state osservate le seguenti alterazioni nei valori di laboratorio dei pazienti:

– elevazione dei trigliceridi, colesterolo totale, SGPT, creatina fosfochinasi, SGOT, g–GT, fosfatasi alcalina, bilirubina diretta, lattato deidrogenasi e acido urico

– diminuzione del colesterolo HDL.

Occasionalmente si è osservato un aumento di creatinina, BUN e bilirubina totale.

Patologie del sistema nervoso

Rari: può verificarsi un aumento della pressione endocranica (pseudotumor cerebri) che può essere accompagnato da grave cefalea, stordimento, nausea, vomito, capogiri o disturbi della vista, ma che si risolve dopo la sospensione del trattamento. In caso di insorgenza di questi sintomi, il paziente deve consultare immediatamente il medico responsabile del trattamento.

Allo stato attuale non è possibile stimare tutte le conseguenze della terapia a lungo termine con Zorias.

4.9 SOVRADOSAGGIO

Il sovradosaggio di Zorias determina l’insorgenza dei segni e sintomi dell’ipervitaminosi A acuta, con cefalea, nausea e/o vomito, sonnolenza, irritabilità e prurito.

In caso di sovradosaggio acuto, la terapia con acitretina deve essere interrotta. Data la basa tossicità acuta del preparato non è necessario adottare ulteriori misure specifiche.

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