Evra

Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze.

EVRA contiene due tipi di ormoni sessuali, un progestinico chiamato norelgestromina e un estrogeno chiamato etinilestradiolo.

Dato che contiene due ormoni, EVRA è definito “contraccettivo ormonale combinato”.

È usato per prevenire la gravidanza.

1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

EVRA cerotto transdermico 203 microgrammi/24ore +33,9 microgrammi/24ore

2 COMPOSIZIONE

Ciascun cerotto transdermico da 20 cm2 contiene 6 mg di norelgestromina (NGMN) e 600 microgrammi di etinilestradiolo (EE).

Ciascun cerotto transdermico rilascia una media di 203 microgrammi di NGMN e 33,9 microgrammi di EE in 24 ore.

L’esposizione al farmaco è caratterizzata più appropriatamente dal profilo farmacocinetico (vedere paragrafo 5.2).

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere il foglio illustrativo.

3 FORMA FARMACEUTICA

Cerotto transdermico.

Cerotto transdermico sottile, a matrice, composto da tre strati.

La parte esterna dello strato di rinforzo è di colore beige e presenta la scritta “EVRA” termostampata.

4.1 INDICAZIONI

Contraccezione femminile.

EVRA è destinato alle donne in età fertile. La sua efficacia e sicurezza sono state stabilite in donne di età compresa tra 18 e 45 anni.

4.2 POSOLOGIA

Posologia

Per raggiungere la massima efficacia contraccettiva, informare le pazienti che dovranno utilizzare EVRA esattamente come prescritto. Per le istruzioni su come iniziare, vedere ‘Come iniziare EVRA’ qui di seguito.

Si deve indossare un solo cerotto transdermico alla volta.

Ogni cerotto transdermico usato deve essere tolto ed immediatamente sostituito con uno nuovo lo stesso giorno della settimana (giorno di sostituzione) al giorno 8 ed al giorno 15 del ciclo. Si può sostituire il cerotto transdermico in qualsiasi momento della giornata nel giorno di sostituzione. La quarta settimana, a partire dal giorno 22 del ciclo, non si utilizza il cerotto transdermico.

Un nuovo ciclo contraccettivo inizia il giorno dopo la settimana senza cerotto transdermico; il successivo cerotto transdermico EVRA deve essere applicato anche in caso di assenza di sanguinamento o se il sanguinamento non è ancora terminato.

Non si devono mai lasciare passare più di 7 giorni senza cerotto transdermico tra un ciclo e l’altro. Se passano più di 7 giorni, l’utilizzatrice rischia di non essere protetta dalla gravidanza. In questo caso un contraccettivo non ormonale dovrà quindi essere utilizzato in concomitanza per 7 giorni. Il rischio di ovulazione aumenta ogni giorno oltre il periodo consigliato senza contraccettivo. In caso di rapporti sessuali durante un intervallo così prolungato senza cerotto transdermico, si deve considerare la possibilità digravidanza.

Popolazioni speciali

Peso corporeo uguale o superiore a 90 kg

L’efficacia contraccettiva può risultare ridotta nelle donne con un peso uguale o superiore a 90 kg.

Insufficienza renale

EVRA non è stato studiato in donne con insufficienza renale. Non è necessario un aggiustamento della dose, ma visto che la letteratura medica suggerisce che la frazione libera di etinilestradiolo è più elevata, EVRA deve essere somministrato a questa popolazione sotto attento controllo.

Insufficienza epatica

EVRA non è stato studiato in donne con insufficienza epatica. EVRA è controindicato in donne con insufficienza epatica (vedere paragrafo 4.3).

Donne in post-menopausa

EVRA non è indicato in donne in post-menopausa e non deve essere usato come terapia ormonale sostitutiva.

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia non sono state stabilite in adolescenti con età inferiore ai 18 anni. Non c’è un uso rilevante di EVRA nei bambini e negli adolescenti pre-menarca.

Modo di somministrazione

EVRA deve essere applicato sulla cute pulita, asciutta, priva di peli, intatta e sana, sulla natica, l’addome, la parte alta esterna del braccio o la parte superiore del tronco, in una posizione dove non verrà sfregato da abbigliamento stretto. EVRA non deve essere applicato sul seno o su pelle arrossata, irritata o con tagli. Ogni cerotto transdermico consecutivo di EVRA deve essere applicato su una parte diversa della pelle per evitare eventuali irritazioni ma può rimanere sulla stessa zona anatomica.

Premere con forza sul cerotto transdermico finché i bordi non aderiscono bene.

Per prevenire interferenze con le proprietà adesive del cerotto transdermico, non si devono applicare trucco, crema, lozioni, talchi o altri prodotti topici alla zona di pelle dove il cerotto transdermico è applicato o dove si intende applicarlo.

Si consiglia che le utilizzatrici ispezionino visivamente il cerotto transdermico ogni giorno, per accertarne la corretta adesione.

EVRA cerotto transdermico non deve essere tagliato, danneggiato o alterato in nessun modo perché se ne può compromettere l’efficacia contraccettiva.

I cerotti transdermici usati devono essere accuratamente eliminati secondo le istruzioni riportate al paragrafo 6.6.

Come iniziare EVRA

Se non si era usato alcun contraccettivo ormonale nel ciclo precedente

La contraccezione con EVRA inizia il primo giorno delle mestruazioni. Un unico cerotto transdermico viene applicato ed indossato per una settimana intera (7 giorni). Il giorno in cui il primo cerotto transdermico è applicato (giorno 1/giorno di inizio) stabilisce i successivi giorni di sostituzione. Il giorno di sostituzione del cerotto transdermico sarà lo stesso giorno di ogni settimana (giorno 8, 15, 22 del ciclo e giorno 1 del ciclo successivo). La quarta settimana non si utilizza il cerotto transdermico, a partire dal giorno 22 del ciclo.

Solamente per il primo ciclo di trattamento, se la terapia del ciclo 1 inizia dopo il primo giorno del mestruo, un contraccettivo non ormonale deve essere utilizzato contemporaneamente per i primi 7 giorni consecutivi.

Se si cambia da un contraccettivo orale combinato

Il trattamento con EVRA deve iniziare il primo giorno dell’emorragia da sospensione. In assenza di emorragia da sospensione nei 5 giorni successivi all’assunzione dell’ultima compressa attiva (contenente ormoni), è necessario escludere la possibilità di gravidanza prima di avviare il trattamento con EVRA. Se la terapia inizia dopo il primo giorno di emorragia da sospensione, si deve utilizzare un mezzo contraccettivo non ormonale in concomitanza ad EVRA per 7 giorni.

Se passano oltre 7 giorni dall’assunzione dell’ultima pillola contraccettiva orale attiva, è possibile che la donna abbia ovulato. Pertanto, informarla che deve rivolgersi al medico prima di iniziare il trattamento con EVRA. Se la donna ha avuto rapporti sessuali durante un intervallo così esteso senza assunzione di pillola, si deve considerare la possibilità di gravidanza.

Se si cambia da un metodo esclusivamente progestinico

L’utilizzatrice potrà cambiare dalla pillola a base di solo progestinico in qualsiasi giorno (dal giorno della rimozione nel caso di un impianto e dal giorno in cui si doveva procedere all’iniezione nel caso di un metodo contraccettivo iniettabile), tuttavia nei primi 7 giorni dovrà utilizzare un metodo contraccettivo supplementare di barriera.

In seguito ad aborto indotto o spontaneo

In seguito ad un aborto indotto o spontaneo avvenuto prima delle 20 settimane di gestazione l’utilizzatrice può iniziare immediatamente ad usare EVRA. Se EVRA viene iniziato immediatamente, non è necessario ricorrere a misure contraccettive supplementari. Si ricorda che può esservi ovulazione entro 10 giorni da un aborto indotto o spontaneo.

Nel caso di un aborto indotto o spontaneo avvenuto a 20 settimane di gestazione o successivamente, è possibile iniziare EVRA il giorno 21 dopo l’aborto, oppure il primo giorno delle prime mestruazioni spontanee, a seconda di ciò che si verifica per primo. Non si conosce l’incidenza dell’ovulazione al giorno 21 dopo l’aborto (a 20 settimane di gestazione).

Dopo il parto

Le utilizzatrici che scelgono di non allattare devono iniziare la terapia contraccettiva con EVRA non prima di 4 settimane dopo il parto. Con un inizio più tardivo, informare l’utilizzatrice della necessità di usare un metodo supplementare di barriera per i primi 7 giorni. Tuttavia, se si è già verificato un rapporto sessuale, escludere la possibilità di una gravidanza prima di iniziare EVRA oppure attendere il primo ciclo mestruale.

Per le donne che allattano, vedere paragrafo 4.6.

Cosa fare se il cerotto transdermico si stacca parzialmente o completamente

Qualora il cerotto transdermico EVRA si stacchi parzialmente o completamente e rimanga staccato, la quantità di prodotto medicinale erogata non sarà sufficiente.

Se EVRA rimane anche solo parzialmente staccato:

• per meno di un giorno (fino a 24 ore): deve essere applicato di nuovo nella stessa posizione o sostituito immediatamente con un nuovo cerotto transdermico EVRA. Non sono necessarie altre misure contraccettive. Applicare il successivo cerotto transdermico EVRA il consueto “giorno di sostituzione”.
• per oltre un giorno (24 ore o più) oppure se l’utilizzatrice non sa quando il cerotto transdermico si è sollevato o staccato: l’utilizzatrice potrebbe non essere protetta dalla gravidanza. L’utilizzatrice deve interrompere il ciclo contraccettivo ed iniziarne uno nuovo immediatamente, applicando un nuovo cerotto transdermico EVRA. Ora vi sono un nuovo “giorno 1” e un nuovo “giorno di sostituzione”. Si deve utilizzare simultaneamente anche un metodo contraccettivo non ormonale, solo per i primi 7 giorni del nuovo ciclo.

Non si deve riapplicare un cerotto transdermico se non è più adesivo, sostituirlo immediatamente con uno nuovo. Non si devono utilizzare altri adesivi o bende per tenere il cerotto transdermico EVRA in posizione.

In caso di ritardi nei giorni di sostituzione successivi dei cerotti transdermici EVRA

All’inizio di qualsiasi ciclo con cerotto transdermico (prima settimana/giorno 1):

L'utilizzatrice potrebbe non essere protetta dalla gravidanza. Deve applicare il primo cerotto transdermico del ciclo nuovo non appena si ricorda. Ora vi è un nuovo “giorno di sostituzione” ed un nuovo “giorno 1”. Si deve utilizzare in concomitanza un contraccettivo non ormonale per i primi 7 giorni del nuovo ciclo. In caso di rapporti sessuali durante un periodo così esteso senza cerotto transdermico, si deve considerare la possibilità digravidanza.

A metà ciclo (seconda settimana/giorno 8 o terza settimana/giorno 15):

• per uno o due giorni (fino a 48 ore): L’utilizzatrice deve applicare un nuovo cerotto transdermico EVRA immediatamente. Il successivo cerotto transdermico EVRA deve essere applicato il solito “giorno di sostituzione”. Se durante i 7 giorni precedenti il primo giorno di mancata applicazione del cerotto transdermico l’utilizzatrice ha portato correttamente il cerotto, non sono necessarie ulteriori misure contraccettive.
• per oltre due giorni (48 ore o più): L’utilizzatrice potrebbe non essere protetta dalla gravidanza. Deve interrompere il ciclo contraccettivo attuale ed iniziarne immediatamente uno nuovo di quattro settimane, applicando un nuovo cerotto transdermico EVRA. Ora vi saranno un nuovo “giorno 1” e un nuovo “giorno di sostituzione”. Si deve utilizzare un contraccettivo non ormonale in concomitanza per i primi 7 giorni consecutivi del nuovo ciclo.
• alla fine del ciclo (quarta settimana/giorno 22): Se l’utilizzatrice non toglie il cerotto transdermico EVRA all’inizio della settimana 4 (giorno 22), deve toglierlo il più presto possibile. Il ciclo seguente deve iniziare con il “giorno di sostituzione” normale, ossia il giorno successivo al giorno 28. Non sono necessarie ulteriori misure contraccettive.

Per cambiare il giorno di sostituzione

Se l’utilizzatrice desidera posporre per una sola volta il ciclo mestruale, deve applicare un altro cerotto transdermico all’inizio della settimana 4 (giorno 22), senza quindi osservare l’intervallo senza cerotto transdermico. Si potrà avere metrorragia oppure spotting. Dopo aver portato il cerotto transdermico per 6 settimane consecutive, dovrà esservi un intervallo senza cerotto transdermico di 7 giorni. In seguito si riprende la regolare applicazione di EVRA.

Se l’utilizzatrice desidera spostare il giorno di sostituzione, deve finire il ciclo in corso, togliendo il terzo cerotto transdermico EVRA il giorno corretto. Durante l’intervallo senza cerotto transdermico, può scegliere un nuovo giorno di sostituzione, applicando il primo cerotto transdermico EVRA del ciclo successivo non appena arriva il giorno desiderato. Non devono mai passare più di 7 giorni senza il cerotto transdermico. Più breve è l’intervallo senza cerotto transdermico e superiore sarà il rischio che l’utilizzatrice non abbia emorragia da sospensione e abbia invece metrorragia e spotting durante il successivo ciclo di trattamento.

In caso di lieve irritazione cutanea

Se l’uso del cerotto transdermico provoca un’irritazione fastidiosa, si può applicare un cerotto transdermico nuovo su un’altra parte finché non si arriva al successivo giorno di sostituzione. Si deve usare un solo cerotto transdermico alla volta.

4.3 CONTROINDICAZIONI

EVRA non deve essere usato in presenza di uno dei seguenti disturbi. Se uno di questi disturbi dovesse verificarsi durante l’uso di EVRA, sospenderne immediatamente l’uso.

• Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
• Processi trombotici venosi in atto o trascorsi, con o senza embolismo polmonare
• Processi trombotici arteriosi in atto o trascorsi (es. accidente cerebrovascolare, infarto miocardico, trombosi retinica) o prodromi di una trombosi (es. angina pectoris o attacco ischemico transitorio)
• Emicrania con aura focale
• Presenza di fattore/i serio/i o di fattori multipli predisponenti alla trombosi arteriosa
  • Ipertensione severa (pressione sanguigna con valori persistenti sistolici ≥ 160 mm Hg o diastolici ≥ 100 mm Hg)</center>
  • Diabete mellito con coinvolgimento vascolare
  • Dislipoproteinemia ereditaria
  • Possibile predisposizione ereditaria alla trombosi venosa o arteriosa, come resistenza alla proteina C attivata (APC), carenza di antitrombina-III, carenza di proteina C, carenza di proteina S, iperomocisteinemia e anticorpi antifosfolipidi (anticorpi anticardiolipina, anticoagulante lupico)
• Carcinoma della mammella sospetto o accertato
• Carcinoma endometriale o altre neoplasie estrogeno-dipendenti accertate o sospette
• Funzione epatica alterata correlata a patologia epatocellulare acuta o cronica
• Adenomi o carcinomi epatici
• Sanguinamento genitale anormale non diagnosticato

4.4 AVVERTENZE E PRECAUZIONI

Non vi sono prove cliniche che indichino che, sotto qualsiasi aspetto, un cerotto transdermico sia più sicuro dei contraccettivi orali combinati.

EVRA non è indicato in gravidanza (vedere paragrafo 4.6).

In presenza di qualsiasi delle condizioni/fattori di rischio sotto citati, valutare i benefici dell’uso di EVRA rispetto ai possibili rischi per ciascuna donna e parlarne con la donna stessa prima che decida di iniziare ad usare EVRA. Nell’eventualità di aggravamento, esacerbazione o prima comparsa di qualsiasi di dette condizioni o detti fattori di rischio, è necessario che la donna si rivolga al proprio medico, che deciderà se sospendere o meno l’uso del prodotto.

Disordini tromboembolici ed altri disordini vascolari

L’uso di qualunque contraccettivo ormonale combinato, incluso EVRA, comporta un maggiore rischio di tromboembolia venosa (trombosi venosa profonda, embolismo polmonare) rispetto al non utilizzo. Studi epidemiologici hanno mostrato che l’incidenza di tromboembolismo venoso (TEV) in donne che non hanno altri fattori di rischio per TEV e che utilizzano contraccettivi orali combinati a basso dosaggio di estrogeni (< 50 microgrammi di etinilestradiolo) varia da 20 a 40 casi per 100.000 donne/anno, ma tale rischio stimato cambia a seconda del tipo di progestinico. Questo dato è da confrontare con i 5-10 casi per 100.000 donne/anno delle non utilizzatrici e i 60 casi per 100.000 gravidanze. La TEV risulta fatale nell’1-2 % dei casi.

I dati derivanti da studi epidemiologici hanno suggerito che l’incidenza di TEV nelle utilizzatrici di EVRA è aumentata sino al doppio rispetto alle utilizzatrici di contraccettivi orali contenenti levonorgestrel (i cosiddetti contraccettivi orali di “seconda generazione”).

Studi epidemiologici hanno anche associato l’uso di contraccettivi orali combinati (COC) ad un rischio superiore di tromboembolismo arterioso (infarto miocardico, attacchi ischemici transitori, ictus).

In casi estremamente rari, tra le utilizzatrici di COC si è riferita trombosi a carico di altri vasi, es. vene e arterie epatiche, mesenteriche, renali, cerebrali o retiniche. Non vi è consenso circa l’associazione della comparsa di questi eventi all’uso dei COC.

La sintomatologia della trombosi venosa o arteriosa può includere:

• Dolore e/o edema unilaterale di un arto inferiore
• Improvviso grave dolore al petto, con possibile irradiazione al braccio sinistro
• Improvviso respiro affannoso; improvvisa comparsa di tosse senza una chiara causa
• Qualsiasi cefalea di natura inconsueta, severa e prolungata
• Perdita improvvisa della vista, parziale o totale
• Diplopia
• Pronuncia indistinta o afasia
• Vertigini; collasso con o senza crisi focale
• Debolezza o intorpidimento molto marcato che interessi improvvisamente un solo lato o una sola parte del corpo
• Disturbi motori
• Dolore addominale ‘acuto’.

Il rischio di tromboembolia venosa fra le utilizzatrici di contraccettivi combinati aumenta con:

• Innalzamento dell’età
• Anamnesi familiare positiva (ossia tromboembolia venosa sofferta da un fratello/sorella o da un genitore in età relativamente giovane). Se si sospetta la predisposizione ereditaria, consigliare la donna di rivolgersi ad uno specialista per un consiglio, prima di decidere sull’uso di qualunque contraccettivo ormonale
• Immobilizzazione prolungata, chirurgia maggiore agli arti inferiori, oppure grave trauma. In queste situazioni si consiglia di interrompere l’uso (almeno 4 settimane prima, nel caso di intervento chirurgico elettivo) e di non riprendere la somministrazione fino a due settimane dopo la completa rimobilizzazione
• Obesità (indice di massa corporea oltre 30 kg/m2)
• Possibilità maggiore di rischio anche in presenza di tromboflebite superficiale e di vene varicose. Non vi è consenso circa il possibile ruolo di queste condizioni nell’eziologia della trombosi venosa.

Il rischio di complicanze tromboemboliche arteriose fra le utilizzatrici di contraccettivi combinati aumenta con:

• Innalzamento dell’età
• Fumo (donne con più di 35 anni devono essere fortemente consigliate di non fumare se intendono usare EVRA)
• Dislipoproteinemia
• Obesità (indice di massa corporea oltre 30 kg/m2)
• Ipertensione
• Cardiopatia valvolare
• Fibrillazione atriale
• Anamnesi familiare positiva (ossia trombosi arteriosa sofferta da un fratello/sorella o da un genitore in età relativamente giovane). Se si sospetta la predisposizione ereditaria, consigliare la donna di rivolgersi ad uno specialista per un consiglio, prima di decidere sull’uso di qualunque contraccettivo ormonale.

I fattori biochimici che potrebbero essere indicativi della predisposizione ereditaria o acquisita alla trombosi venosa o arteriosa includono la resistenza alla Proteina C Attivata (APC), l’iperomocisteinemia, la carenza di antitrombina-III, la carenza di proteina C, la carenza di proteina S, gli anticorpi antifosfolipidi (anticorpi anticardiolipina, anticoagulante lupico).

Altre condizioni mediche che sono state associate a reazioni avverse di tipo circolatorio includevano diabete mellito, lupus eritematoso sistemico, sindrome emolitico-uremica, malattia infiammatoria cronica dell’intestino (es. malattia di Crohn o colite ulcerosa).

L’aumento del rischio di tromboembolia nel puerperio deve essere considerato (vedere paragrafo 4.6).

Un aumento in frequenza o in severità della cefalea (forse un prodromo di eventi cardiovascolari) può essere un motivo per l’immediata sospensione di EVRA.

Le donne che usano i contraccettivi combinati devono rivolgersi al proprio medico nell’eventualità di possibili sintomi di trombosi. In caso di trombosi sospetta o accertata, interrompere l’uso del contraccettivo ormonale. Avviare un’adeguata contraccezione a causa della teratogenicità della terapia anticoagulante (cumarine).

Tumori

In alcuni studi epidemiologici si è riferito un rischio maggiore di cancro alla cervice nelle utilizzatrici a lungo termine dei COC, ma continua ad essere controverso il grado di attribuibilità di questo rilievo all’effetto confondente del comportamento sessuale e di altri fattori quali il papillomavirus umano (HPV).

Una meta-analisi di 54 studi epidemiologici ha riferito un rischio leggermente superiore (RR 1,24) di diagnosi di cancro della mammella fra le donne che attualmente usano COC. L’eccedenza di rischio scompare gradualmente nel corso dei 10 anni seguenti all’interruzione dell’uso dei COC. Poiché il cancro della mammella è raro nelle donne di meno di 40 anni, il numero superiore di diagnosi di tumore alla mammella fra le utilizzatrici attuali e recenti di COC è limitato in rapporto al rischio globale di cancro della mammella. Il cancro alla mammella diagnosticato nelle donne che hanno usato COC tende ad essere meno avanzato dal punto di vista clinico rispetto alle forme tumorali riscontrate fra le donne che non hanno mai assunto COC. L’andamento superiore del rischio osservato potrebbe essere dovuto ad una diagnosi precoce del cancro della mammella nelle utilizzatrici di COC, agli effetti biologici dei COC o a una combinazione di entrambi i fattori.

In rare circostanze si sono riferiti tra le utilizzatrici di COC tumori epatici benigni e, in circostanze ancora più rare, tumori epatici maligni. In casi isolati questi tumori hanno portato ad emorragie intra-addominali ad esito potenzialmente fatale. Pertanto, considerare la possibilità di tumore epatico nella diagnosi differenziale, quando un’utilizzatrice di EVRA presenti severo dolore addominale superiore, ingrossamento del fegato oppure segni di emorragia intra-addominale.

Altre condizioni

• L’efficacia contraccettiva potrebbe ridursi nelle donne di peso corporeo pari o superiore a 90 kg. (vedere paragrafi 4.2 e 5.1).
• Le donne affette da ipertrigliceridemia, o anamnesi familiare della stessa, possono essere a rischio maggiore di pancreatite mentre usano contraccettivi ormonali combinati.
• Malgrado siano stati riferiti piccoli innalzamenti della pressione arteriosa in molte donne che assumono contraccettivi ormonali, gli innalzamenti clinicamente significativi sono rari. Non è stato stabilito un rapporto definitivo fra l’uso dei contraccettivi ormonali e l’ipertensione clinica. Se, durante l’uso di un contraccettivo ormonale combinato in presenza di ipertensione preesistente, valori costantemente elevati di pressione arteriosa o un aumento significativo della pressione non rispondono adeguatamente al trattamento anti-ipertensivo, sospendere l’uso del contraccettivo ormonale combinato. Detto uso potrà riprendere se risulta possibile ottenere valori normotensivi mediante la terapia anti-ipertensiva.
• Sia con la gravidanza che con l’uso di COC si è riferita la comparsa, o il deterioramento, delle condizioni qui di seguito riportate. Tuttavia, le prove di un’associazione con l’uso dei COC non sono decisive: ittero e/o prurito associato a colestasi; malattia della colecisti compresi colecistiti e colelitiasi; porfiria; lupus eritematoso sistemico; sindrome emolitico-uremica; corea di Sydenham; herpes gestationis; perdita di udito connessa ad otosclerosi.
• Disturbi acuti o cronici della funzione epatica potranno necessitare l’interruzione dei contraccettivi ormonali combinati, fino al ripristino ai valori normali dei marker della funzione epatica. Le recidive di prurito connesso a colestasi, insorto durante una precedente gravidanza o previo uso di steroidi sessuali, richiedono la sospensione dei contraccettivi ormonali combinati.
• Sebbene i contraccettivi ormonali combinati possano avere un effetto sulla resistenza periferica all’insulina e sulla tolleranza al glucosio, non vi sono prove della necessità di alterare il regime terapeutico nelle pazienti diabetiche, durante l’uso della contraccezione ormonale combinata. Tuttavia, le donne diabetiche andranno osservate con attenzione, particolarmente ai primi stadi dell’uso di EVRA.
• Durante l’uso dei COC si è riferito l’aggravamento della depressione endogena, dell’epilessia, del morbo di Crohn e della colite ulcerosa.
• Occasionalmente può insorgere cloasma con l’uso della contraccezione ormonale, specialmente nelle utilizzatrici con anamnesi di cloasma gravidarum. Le utilizzatrici con tendenza al cloasma devono evitare l’esposizione al sole o alla radiazione ultravioletta mentre usano EVRA. Spesso il cloasma non è completamente reversibile.

Visita/consulto medico

Prima di avviare o riprendere EVRA è necessario ottenere un’anamnesi medica completa (compresa l’anamnesi familiare) ed escludere la possibilità di gravidanza in atto. Misurare anche la pressione arteriosa e procedere a visita medica guidata dalle controindicazioni (vedere paragrafo 4.3) e dalle avvertenze (vedere paragrafo 4.4). Chiedere inoltre alla donna di leggere attentamente il foglio illustrativo e di attenersi ai consigli in esso riportati.

La frequenza e la natura delle successive visite devono derivare da linee-guida consolidate ed essere adattate individualmente alla paziente, sulla base delle impressioni cliniche.

Occorre informare le donne che i contraccettivi orali non proteggeranno dalle infezioni da HIV (AIDS) né da altre malattie a trasmissione sessuale.

Sanguinamento irregolare

Come con tutti i contraccettivi ormonali combinati, potrà verificarsi la perdita irregolare di sangue (spotting o metrorragia), particolarmente nei primi mesi di utilizzo. Per questo motivo, un’opinione medica circa la perdita irregolare di sangue avrà utilità solo dopo un periodo di adattamento di tre cicli circa. Se la metrorragia persiste, oppure se essa si verifica dopo precedenti cicli regolari, quando EVRA è stato usato al regime consigliato, occorre considerare una causa diversa da EVRA. Considerare cause non di natura ormonale e, se necessario, prendere adeguate misure diagnostiche per escludere la presenza di patologia organica o di gravidanza. Queste misure potranno includere il raschiamento. In talune donne potrebbe non esservi emorragia da sospensione nell’intervallo senza uso del cerotto transdermico. Se EVRA è stato assunto secondo le istruzioni di cui al paragrafo 4.2, è improbabile che la donna sia incinta. Tuttavia, se EVRA non è stato assunto in base a dette istruzioni precedentemente alla prima emorragia da sospensione saltata, oppure se la donna salta consecutivamente due emorragie da sospensione, è necessario escludere la gravidanza prima di proseguire l’uso di EVRA.

Alcune utilizzatrici potranno avere amenorrea od oligomenorrea dopo aver sospeso la contraccezione ormonale, particolarmente se dette condizioni risultavano preesistenti.

4.5 INTERAZIONI

Nota: consultare le informazioni sulla prescrizione di farmaci concomitanti per identificare possibili interazioni. Influenza di altri medicinali su EVRA

Interazioni tra i contraccettivi orali ed altri farmaci possono portare a perdite ematiche e/o al fallimento della protezione contraccettiva. In letteratura sono state riportate le seguenti interazioni.

Metabolismo epatico

Si possono osservare interazioni con i prodotti medicinali induttori degli enzimi epatici che possono portare ad un aumento della clearance degli ormoni sessuali (es. fenobarbitale, primidone, rifampicina, rifabutina, bosentan, (fos)aprepitant), alcuni anti-epilettici (es. carbamazepina, eslicarbazepina acetato, felbamato, ossicarbazepina, fenitoina, rufinamide, topiramato) e alcuni medicinali per il trattamento dell’HIV (es. nelfinavir, ritonavir, nevirapina, efavirenz) e probabilmente anche griseofulvina e prodotti contenenti Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum). La massima induzione enzimatica, generalmente, si osserva in circa 10 giorni ma può essere mantenuta per almeno 4 settimane dopo la sospensione della terapia.

Non usare preparazioni a base di piante medicinali contenenti l’erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) mentre si utilizza EVRA.

Interferenze con il circolo enteroepatico

Sono stati riferiti casi di insuccesso contraccettivo anche con antibiotici quali penicilline e tetracicline. Il meccanismo di questo effetto non è ancora chiaro. In uno studio di interazione farmacocinetica, la somministrazione orale di tetraciclina cloridrato, 500 mg quattro volte/die per 3 giorni prima del periodo di applicazione di EVRA e per 7 giorni durante detto periodo, non ha influenzato significativamente la farmacocinetica della norelgestromina o dell’etinilestradiolo.

Gestione

Le donne in trattamento a breve termine con uno qualsiasi dei medicinali appartenenti ad una delle classi sopraccitate o con i principi attivi che inducono gli enzimi epatici (ad eccezione della rifampicina), devono usare temporaneamente un metodo di barriera in aggiunta ad EVRA, ovvero durante il periodo di assunzione concomitante di questi medicinali e per i 7 giorni successivi alla loro interruzione. Per le donne in trattamento con rifampicina, si deve utilizzare un metodo di barriera in aggiunta a EVRA in concomitanza del periodo di assunzione di rifampicina e per i 28 giorni successivi alla sua interruzione.

Per le donne in terapia a lungo termine con uno qualsiasi dei medicinali appartenenti ad una delle classi sopraccitate, si raccomanda di usare un altro metodo contraccettivo efficace di tipo non ormonale.

Le donne in trattamento con antibiotici (fatta eccezione per la rifampicina, vedere sopra) dovranno usare il metodo di barriera fino a 7 giorni dopo l’interruzione del farmaco.

Se la somministrazione concomitante dei medicinali continua oltre la fine della settimana di trattamento con il cerotto, si deve applicare immediatamente il nuovo cerotto, iniziando un nuovo ciclo di trattamento, senza osservare il consueto intervallo senza cerotto.

Inibizione del metabolismo dell’etinilestradiolo

Etoricoxib ha mostrato di aumentare i livelli plasmatici di etinilestradiolo (da 50 a 60%) quando assunto in concomitanza con un contraccettivo ormonale trifasico orale. Si pensa che etoricoxib aumenti i livelli di etinilestradiolo inibendo l’attività della sulfotransferasi, quindi inibendo il metabolismo dell’etinilestradiolo.

Influenza di EVRA su altri medicinali

I contraccettivi ormonali possono influenzare il metabolismo di alcuni principi attivi. Di conseguenza, le concentrazioni plasmatiche e tissutali possono aumentare (esempio ciclosporina). Potrebbe rendersi necessario un aggiustamento della dose del medicinale assunto in concomitanza.

Lamotrigina: i contraccettivi ormonali combinati hanno mostrato una significativa diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di lamotrigina quando co-somministrati probabilmente a causa dell’induzione della glucuronidazione della lamotrigina. Questo può ridurre il controllo degli attacchi epilettici; pertanto potrebbe rendersi necessario un aggiustamento della dose di lamotrigina.

Test di laboratorio

L’uso di ormoni steroidei ad azione contraccettiva può influenzare i risultati di alcuni esami di laboratorio fra cui i parametri biochimici relativi alla funzionalità epatica, tiroidea, surrenalica e renale, i livelli plasmatici di proteine (carrier), quali ad esempio la globulina legante i corticosteroidi e le frazioni lipidi/lipoproteine, i parametri del metabolismo dei carboidrati ed i parametri della coagulazione e della fibrinolisi. Le variazioni generalmente rimangono entro i normali limiti di laboratorio.

4.6 GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza

EVRA non è indicato durante la gravidanza.

Gli studi epidemiologici indicano un non maggiore rischio di difetti congeniti in bambini nati da donne che hanno utilizzato contraccettivi orali combinati prima della gravidanza. La maggior parte degli studi recenti, inoltre, non ha indicato un effetto teratogeno quando i contraccettivi orali combinati sono utilizzati inavvertitamente durante le prime fasi della gravidanza.

I pochi dati disponibili circa gli esiti delle gravidanze esposte in donne trattate con EVRA non consentono conclusioni circa la sicurezza del cerotto transdermico durante la gravidanza.

Gli studi sugli animali hanno mostrato effetti indesiderati durante la gravidanza e l’allattamento (vedere paragrafo 5.3). Sulla base di questi dati negli animali, non si possono escludere effetti indesiderati dovuti all’azione ormonale dei composti attivi. Tuttavia, l’esperienza generale con i contraccettivi orali combinati durante la gravidanza non ha fornito evidenza di un reale effetto indesiderato negli esseri umani.

In caso di gravidanza durante l’assunzione di EVRA, interrompere immediatamente l’uso di EVRA.

Allattamento

L’allattamento può essere influenzato dai contraccettivi ormonali combinati, in quanto essi possono ridurre il volume ed alterare la composizione del latte materno. Pertanto, l’uso di EVRA è sconsigliato nelle madri che allattano fino al completo svezzamento del bambino.

Fertilità

Nelle donne può verificarsi un ritardo nel concepimento dopo la sospensione di EVRA.

4.7 EFFETTI SUL GUIDARE/USARE MACCHINARI

EVRA non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

4.8 EFFETTI INDESIDERATI

Riassunto del profilo di sicurezza

Le reazioni avverse più comunemente riportate negli studi clinici sono state mal di testa, Nausea e fastidio al seno, e si sono verificate, rispettivamente, in circa il 21,0%, 16,6% e 15,9% delle donne.

Le reazioni avverse che possono verificarsi all’inizio del trattamento, ma che di solito diminuiscono dopo i primi tre cicli, includono perdite di sangue, fastidio al seno e Nausea.

Tabella con elenco delle reazioni avverse

La sicurezza è stata valutata in 3322 donne sessualmente attive che hanno partecipato a tre studi clinici di Fase III, disegnati per valutare l’efficacia contraccettiva. Queste pazienti hanno ricevuto sei o 13 cicli di contraccettivo (EVRA o un contraccettivo orale come farmaco di confronto), hanno preso almeno una dose del medicinale in studio e fornito dati di sicurezza. La seguente Tabella 1 riflette le reazioni avverse segnalate negli studi clinici e nell’esperienza post-marketing. Convenzione MedDRA sulla frequenza: molto comune (≥ 1/10); comune

(≥ 1/100 a < 1/10); non comune (≥ 1/1.000 a < 1/100); raro (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); molto raro (<1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Tabella 1: Frequenza delle reazioni avverse

Classificazione per sistemi e organi	Molto comune	Comune	Non comune	Raro
Infezioni ed infestazioni		Infezioni fungine (vulvo) vaginali, Candidosi vaginale		Eruzione cutanea con pustole*, Pustole al sito di applicazione
Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi)				Neoplasia epatica*†, Cancro alla mammella*†, Carcinoma della cervice*†, Adenoma epatico*†, Leiomioma uterino, Fibroadenoma della mammella
Disturbi del sistema immunitario			Ipersensibilità
Disturbi del metabolismo e della nutrizione			Ipercolesterolemia , Ritenzione di liquidi, Aumento dell’appetito	Iperglicemia*, Resistenza all’Insulina*
Disturbi psichiatrici		Disturbi dell’umore, affettivi ed Ansia	Insonnia, diminuzione della libido	Collera*, Frustrazione*, Aumento della libido
Patologie del sistema nervoso	Mal di testa	Emicrania, Capogiri		Accidente cerebrovascolare **†, Emorragia cerebrale*†, Anomalie del gusto *
Patologie dell’occhio				Intolleranza alle lenti a contatto*
Patologie cardiache				Infarto (acuto) del miocardio * †
Patologie vascolari			Ipertensione	Crisi ipertensive*, Trombosi arteriosa**†, Trombosi venosa**†, Trombosi*†
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche				Trombosi polmonare (arteria)* †, Embolismo polmonare
Patologie gastrointestinali	Nausea	Dolore addominale, Vomito, Diarrea, Gonfiore addominale		Colite*
Patologie epatobiliari				ColeCistite, Colelitiasi†, Lesioni epatiche*, Ittero colestatico*†, Colestasi*†
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo		Acne, Eruzione cutanea, Prurito, Reazione della cute, Irritazione della cute	Alopecia, Dermatite allergica, Eczema, Reazione di fotosensibilità, Dermatite da contatto, Orticaria, Eritema	Angioedema*, Eritema (multiforme, nodoso)*, CloAsma†, Eruzione cutanea esfoliativa*, Prurito generalizzato, Eruzione cutanea (eritematosa, pruriginosa), Dermatite seborroica*
Patologie del sistema muscolo- scheletrico e del tessuto connettivo		Spasmi muscolari
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella	Fastidio al seno	Dismenorrea, Sanguinamento vaginale e disturbi mestruali**†, Spasmi uterini, Disturbi mammari, Perdite vaginali	Galattorrea, Sindrome premestruale, Secchezza vaginale	Displasia della cervice*, Soppressione della lattazione*, Perdite dai genitali
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione		Malessere, Affaticamento, Reazioni al sito di applicazione (eritema, irritazione, Prurito, eruzione cutanea)	Edema generalizzato, Edema periferico, Reazioni al sito di applicazione**	Edema facciale*, Edema plastico*, Gonfiore, Reazioni al sito di applicazione (ad es., ascesso, erosioni), Edema Localizzato*
Esami diagnostici		Aumento di peso	Aumento della pressione sanguigna, Disturbi dei livelli plasmatici dei lipidi**	Diminuzione dei livelli di glucosio nel sangue*†, Anormale livello di glucosio nel sangue*†

* Dati post-marketing.

** Include le reazioni avverse da farmaci segnalate sia negli studi clinici sia nei dati post-marketing.

†Vedere paragrafo 4.4.

4.9 SOVRADOSAGGIO

Non sono stati riferiti effetti indesiderati seri in seguito all’ingestione accidentale di grandi quantità di contraccettivi orali. Il sovradosaggio può causare nausea e vomito. Alcune donne possono essere affette da sanguinamento vaginale. Nel caso in cui si sospetti un sovradosaggio, eliminare tutti i sistemi di contraccezione transdermica e somministrare trattamento sintomatico.

DATA DI REVISIONE DEL TESTO: Febbraio 2013 </div>