Differenze tra le versioni di "Levodopa"

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|title=Levodopa (Sinemet, Madopar, Stalevo): dosaggio, indicazioni ed effetti collaterali
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|description=Levodopa per la malattia di Parkinson: associazioni con carbidopa, benserazide ed entacapone, formulazioni orali e infusionali, dosaggio, wearing-off, discinesie, interazioni e avvertenze.
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<categorytree mode=all style="float:right; clear:right; margin-left:1ex; border:1px solid gray; padding:0.7ex; background-color:skyblue;">Antiparkinsoniani</categorytree>
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La '''levodopa''' (L-DOPA) è il precursore metabolico della [[Dopamina]] e rappresenta uno dei trattamenti più efficaci per i sintomi motori della [[Malattia di Parkinson]]. A differenza della dopamina, attraversa la barriera ematoencefalica e viene trasformata in dopamina nel sistema nervoso centrale, compensando parzialmente il deficit dopaminergico caratteristico della malattia. Viene generalmente associata a [[Carbidopa]] o benserazide, inibitori periferici della DOPA-decarbossilasi che ne aumentano la disponibilità cerebrale e riducono gli effetti indesiderati periferici. Con il progredire della malattia possono comparire fluttuazioni motorie e discinesie, che richiedono un adattamento della terapia.
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| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Levodopa]] (L-DOPA)
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| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Classe farmacologica'''
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| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Antiparkinsoniani]]; precursore della [[Dopamina]]
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| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Principali specialità'''
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| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Sinemet, Madopar, Stalevo, Duodopa, Inbrija; altre formulazioni combinate e infusionali
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| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Indicazioni autorizzate in Italia'''
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| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Malattia di Parkinson]] e sindromi parkinsoniane selezionate; trattamento delle fluttuazioni motorie avanzate secondo formulazione
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| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Meccanismo d'azione'''
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| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Attraversamento della barriera ematoencefalica e conversione in dopamina tramite DOPA-decarbossilasi
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| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Forme farmaceutiche'''
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| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Compresse, capsule, preparazioni dispersibili e a rilascio modificato, gel intestinali, polvere inalatoria; profarmaci per infusione sottocutanea
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| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Dosaggio'''
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| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Individualizzato; generalmente dosi frazionate più volte al giorno nelle formulazioni orali
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| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Emivita'''
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| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Circa 1–2 ore con inibitore periferico della DOPA-decarbossilasi; variabile secondo formulazione
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| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Effetti indesiderati comuni'''
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| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Nausea]], [[Vomito]], [[Ipotensione]], discinesie, sonnolenza, alterazioni del sonno
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| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Rischi principali'''
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| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Fluttuazioni motorie, discinesie, allucinazioni, ipotensione ortostatica, sonnolenza improvvisa, disturbi del controllo degli impulsi e sindrome da sospensione improvvisa
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|-
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| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Regime di fornitura'''
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| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Prescrizione medica; regime di fornitura e rimborsabilità variabili secondo specialità, confezione e modalità di somministrazione
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|}
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__TOC__
 +
 
 
== SPECIALITÀ ==
 
== SPECIALITÀ ==
−
'''LEVODOPA/BENSERAZIDE'''
 
−
*'''[[Madopar]]''' 30CPS 100MG+25MG, 30CPR DISPERS 100+25MG, 30CPS 100MG+25MG R.P., 50CPR DIV 200MG+50MG [http://www.dottnet.it/TFI/Allegati.aspx?file=2012-12-004368-Madopar.pdf''monografia'']
 
  
−
'''LEVODOPA/CARBIDOPA'''
+
* '''[[Levodopa]]'''
−
*'''[[Sinemet]]''' 50CPR 100MG+25MG, 50CPR 100MG+25MG R.M., 50CPR 250MG+25MG, 30CPR 200MG+50MG R.M.
+
 
 +
=== Associazione levodopa/benserazide ===
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** '''[[Madopar]]''' — associazione di [[Levodopa]] e benserazide, disponibile in differenti preparazioni orali:
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*** Capsule da 100 mg di levodopa + 25 mg di benserazide.
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*** Compresse dispersibili da 100 mg + 25 mg.
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*** Capsule a rilascio prolungato da 100 mg + 25 mg.
 +
*** Compresse divisibili da 200 mg + 50 mg.
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 +
Le confezioni storicamente documentate comprendono 30 capsule o compresse per alcune formulazioni da 100 mg + 25 mg e 50 compresse per quella da 200 mg + 50 mg.
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 +
=== Associazione levodopa/carbidopa ===
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 +
** '''[[Sinemet]]''' — [[Levodopa]] + [[Carbidopa]]:
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*** Compresse da 100 mg + 25 mg, confezione da 50 compresse.
 +
*** Compresse da 250 mg + 25 mg, confezione da 50 compresse.
 +
*** Formulazioni a rilascio modificato da 100 mg + 25 mg e 200 mg + 50 mg, secondo autorizzazione e disponibilità.
 +
 
 +
Le formulazioni a rilascio immediato e modificato non devono essere sostituite mantenendo automaticamente la stessa frequenza di somministrazione.
 +
 
 +
=== Associazione levodopa/carbidopa/entacapone ===
 +
 
 +
** '''Stalevo''' — [[Levodopa]] + [[Carbidopa]] + [[Entacapone]], compresse rivestite con film.
 +
 
 +
Tra i dosaggi autorizzati figurano:
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* 50 mg + 12,5 mg + 200 mg.
 +
* 75 mg + 18,75 mg + 200 mg.
 +
* 100 mg + 25 mg + 200 mg.
 +
* 125 mg + 31,25 mg + 200 mg.
 +
* 150 mg + 37,5 mg + 200 mg.
 +
* 175 mg + 43,75 mg + 200 mg.
 +
* 200 mg + 50 mg + 200 mg.
 +
 
 +
Il contenuto di entacapone rimane di 200 mg per compressa.
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 +
=== Gel intestinale ===
  
−
'''LEVODOPA/CARBIDOPA/ENTACAPONE'''
+
** '''Duodopa''' — gel intestinale contenente [[Levodopa]] 20 mg/ml + [[Carbidopa]] 5 mg/ml.
−
*'''[[Stalevo]]''' 100CPR 50MG/12,5MG/200, 100CPR 100MG/25MG/200MG, 100CPR 150MG/37,5MG/200MG [http://www.dottnet.it/TFI/Allegati.aspx?file=2011-01-005948-Stalevo%2050mg-12,5mg-200mg.pdf''monografia'']
+
 
 +
È somministrato mediante pompa infusionale direttamente nell'intestino tenue, generalmente attraverso un accesso gastro-digiunale.
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La terapia è destinata a pazienti selezionati con malattia di Parkinson avanzata e gravi fluttuazioni motorie non adeguatamente controllate dalla terapia orale.
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=== Levodopa/carbidopa/entacapone in gel intestinale ===
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'''Lecigon''' — gel intestinale contenente:
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* Levodopa 20 mg/ml.
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* Carbidopa 5 mg/ml.
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* [[Entacapone]] 20 mg/ml.
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La disponibilità italiana e le condizioni di prescrizione devono essere confermate attraverso la specifica AIC nazionale.
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=== Levodopa inalatoria ===
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'''Inbrija''' — polvere per inalazione in capsule rigide.
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Ogni capsula contiene 42 mg di levodopa e fornisce una dose erogata di 33 mg.
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È autorizzato a livello europeo per il trattamento intermittente degli episodi OFF negli adulti con malattia di Parkinson già trattati con levodopa e un inibitore della DOPA-decarbossilasi.
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Le capsule devono essere utilizzate esclusivamente con l'apposito inalatore e non devono essere ingerite.
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L'autorizzazione europea non implica automaticamente disponibilità commerciale o rimborsabilità in Italia.
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=== Foslevodopa/foscarbidopa ===
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'''Produodopa''' è una denominazione commerciale utilizzata per l'associazione di foslevodopa e foscarbidopa, profarmaci idrosolubili rispettivamente di levodopa e carbidopa.
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La soluzione per infusione contiene:
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* Foslevodopa 240 mg/ml.
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* Foscarbidopa 12 mg/ml.
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È destinata all'infusione sottocutanea continua mediante pompa.
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In Italia l'associazione è stata oggetto anche di autorizzazioni regolatorie con denominazione '''Duodopa''' per la soluzione infusionale; pertanto la denominazione commerciale e la specifica AIC devono essere verificate prima di attribuire una confezione al mercato italiano.
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'''Importante:''' il gel intestinale levodopa/carbidopa e la soluzione sottocutanea foslevodopa/foscarbidopa sono prodotti farmacologicamente correlati ma non intercambiabili.
  
 
== STRUTTURA ==
 
== STRUTTURA ==
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[[File:levodopa.jpg]]
 
[[File:levodopa.jpg]]
  
−
== MECCANISMO D’AZIONE==
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La levodopa è un amminoacido aromatico, chimicamente denominato L-3,4-diidrossifenilalanina.
−
Siccome la dopamina viene ossidata facilmente dopo somministrazione orale e non attraversa la barriera emato-encefalica, per la terapia del parkinson viene usato il suo precursore, la L-DOPA chiamata anche '''Levodopa''', che per essere efficace deve raggiungere il SNC dove viene convertito in dopamina dall’enzima DOPA decarbossilasi.
 
  
−
La conversione della Levodopa in Dopamina nei tessuti periferici e' svantaggiosa per due motivi:
+
* '''Formula molecolare:''' C<sub>9</sub>H<sub>11</sub>NO<sub>4</sub>.
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* '''Massa molecolare:''' circa 197,19 g/mol.
 +
* '''Nome chimico:''' L-3,4-diidrossifenilalanina.
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* '''Codice ATC della levodopa:''' N04BA01.
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* '''Classe:''' precursore delle catecolamine.
  
−
1- determina un eccesso di dopamina circolante(che non riesce a superare la bariera ematoencefalica), con comparsa di effetti collaterali (nausea e vomito)
+
=== Relazione con la tirosina ===
  
−
2- limita la concentrazione di levedopa che dovrebbe raggiungere il SNC per essere convertita in dopamina.
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La levodopa viene prodotta fisiologicamente dalla [[Tirosina]] attraverso l'azione della tirosina idrossilasi.
  
−
per questo motivo la Levodopa viene utilizzata  in associazione con un inibitore periferico della DOPA-decarbossilasi, [[Carbidopa]] o [[Benserazide]], che non attraversano la barriera emato-encefalica.  
+
=== Conversione in dopamina ===
−
In presenza di questi inibitori una maggior quantità di levodopa penetra il SNC e questo porta ad una riduzione della dose di levodopa e degli effetti collaterali come nausea e vomito correlati al metabolismo periferico della levodopa.
+
 
 +
La levodopa viene convertita in [[Dopamina]] mediante l'enzima aromatico L-amminoacido decarbossilasi, comunemente chiamato DOPA-decarbossilasi.
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=== Barriera ematoencefalica ===
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La levodopa attraversa la barriera ematoencefalica mediante trasportatori degli amminoacidi neutri di grandi dimensioni.
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La dopamina somministrata direttamente non attraversa efficacemente questa barriera.
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 +
== MECCANISMO D'AZIONE ==
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 +
{| class="wikitable" style="float:right; clear:right; max-width:320px; margin:0 0 16px 20px; border:2px solid #356A9A; border-collapse:collapse; text-align:center;"
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|-
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! style="background:#174A7E; color:white; padding:10px;" | LEVODOPA
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|-
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| style="background:#EAF3FB; padding:9px;" | '''Precursore della dopamina'''
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|-
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| style="background:white; color:#174A7E; font-size:150%; padding:4px;" | ↓
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| style="background:#DCEAF7; padding:9px;" | '''Assorbimento intestinale'''
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Trasporto nel sangue
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|-
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| style="background:white; color:#174A7E; font-size:150%; padding:4px;" | ↓
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|-
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| style="background:#DCEAF7; padding:9px;" | '''Attraversamento della barriera ematoencefalica'''
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|-
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| style="background:white; color:#174A7E; font-size:150%; padding:4px;" | ↓
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|-
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| style="background:#DCEAF7; padding:9px;" | '''Conversione in dopamina nel cervello'''
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|-
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| style="background:white; color:#174A7E; font-size:150%; padding:4px;" | ↓
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|-
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| style="background:#D6EEDD; color:#205A37; padding:10px;" | '''BENEFICI'''
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Miglioramento della bradicinesia e della rigidità
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Riduzione di altri sintomi motori responsivi
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|-
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! style="background:#FFF0D8; color:#855000; padding:8px;" | ATTENZIONE
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|-
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| style="background:#FFF9EE; padding:8px;" | La risposta può diventare fluttuante nel tempo; dosi eccessive possono causare discinesie
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|}
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=== Deficit dopaminergico nel Parkinson ===
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La [[Malattia di Parkinson]] è caratterizzata dalla degenerazione progressiva dei neuroni dopaminergici della substantia nigra.
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La conseguente riduzione della dopamina nello striato altera il funzionamento dei circuiti motori dei gangli della base.
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=== Ruolo della levodopa ===
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La levodopa fornisce un precursore che può essere trasformato in dopamina nel sistema nervoso centrale.
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=== Perché si associa alla carbidopa? ===
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La [[Carbidopa]] inibisce la DOPA-decarbossilasi periferica.
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In questo modo:
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* Diminuisce la conversione periferica della levodopa in dopamina.
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* Aumenta la quantità di levodopa disponibile per il cervello.
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* Riduce nausea e vomito legati alla dopamina periferica.
 +
* Permette di utilizzare dosi inferiori di levodopa.
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=== Ruolo della benserazide ===
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La benserazide svolge una funzione simile alla carbidopa, inibendo prevalentemente la conversione periferica della levodopa.
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=== Ruolo dell'entacapone ===
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L'[[Entacapone]] inibisce perifericamente la catecol-O-metiltransferasi (COMT).
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Rallenta una via metabolica della levodopa e può prolungarne l'effetto clinico.
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=== Risposta motoria ===
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La levodopa è particolarmente efficace sulla bradicinesia e sulla rigidità.
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Anche il tremore può migliorare, sebbene la risposta sia variabile.
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 +
=== Limiti del trattamento ===
 +
 
 +
La levodopa non arresta la degenerazione neuronale e non costituisce una cura definitiva della malattia.
  
 
== INDICAZIONI ==
 
== INDICAZIONI ==
−
Trattamento della malattia di Parkinson e la sindrome parkinsoniana; migliora la rigidità e la bradicinesia(incapacità di iniziare un nuovo movimento) mentre è meno efficace nel controllo del tremore.
 
  
−
la Levodopa e' di solito consigliata solo quando i sintomi diventano molto invalidanti, perche' l'efficacia di questo farmaco viene ridotta dopo 2-5 anni, con la comparsa di una nuova sintomatologia definita L-Dopa, Sindrome caratterizzata dall'alternanza di periodi di buona mobilità a periodi di ridotta o assente risposta alla terapia chiamato fenomeno on-off.
+
=== Malattia di Parkinson ===
 +
 
 +
La levodopa è indicata per il trattamento sintomatico della [[Malattia di Parkinson]].
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Può essere utilizzata anche nelle fasi iniziali quando i sintomi compromettono la qualità della vita.
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Non è necessario rimandarla sistematicamente fino alla comparsa di disabilità grave.
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=== Bradicinesia ===
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La bradicinesia consiste nella lentezza nell'esecuzione dei movimenti.
 +
 
 +
È uno dei sintomi che rispondono meglio alla terapia dopaminergica.
 +
 
 +
=== Rigidità muscolare ===
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La levodopa riduce la rigidità extrapiramidale e può migliorare mobilità e autonomia.
 +
 
 +
=== Tremore ===
 +
 
 +
Il tremore parkinsoniano può migliorare, ma alcuni pazienti presentano una risposta incompleta.
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 +
=== Sindromi parkinsoniane ===
 +
 
 +
Alcune sindromi parkinsoniane possono rispondere parzialmente alla levodopa.
 +
 
 +
La risposta dipende dalla causa.
 +
 
 +
Le sindromi parkinsoniane atipiche possono avere una risposta più limitata rispetto alla malattia di Parkinson idiopatica.
 +
 
 +
=== Fluttuazioni motorie ===
 +
 
 +
Nelle fasi avanzate possono verificarsi periodi nei quali l'effetto del trattamento diminuisce prima della dose successiva.
 +
 
 +
Questi episodi vengono chiamati '''wearing-off'''.
 +
 
 +
=== Episodi OFF ===
 +
 
 +
Durante un episodio OFF ricompaiono o peggiorano i sintomi motori e talvolta non motori.
 +
 
 +
Le formulazioni inalatorie e infusionali possono essere utili in pazienti selezionati.
  
−
==CONTROINDICAZIONI ==
+
=== Parkinson avanzato ===
 +
 
 +
Nei pazienti con fluttuazioni motorie severe possono essere considerate terapie infusionali continue, dopo valutazione neurologica specialistica.
 +
 
 +
== CONTROINDICAZIONI ==
 +
 
 +
=== Ipersensibilità ===
 +
 
 +
La levodopa è controindicata in caso di ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti.
 +
 
 +
=== Inibitori non selettivi delle monoamino ossidasi ===
 +
 
 +
La somministrazione concomitante con inibitori non selettivi delle MAO è controindicata.
 +
 
 +
Questi medicinali devono generalmente essere sospesi almeno due settimane prima dell'inizio della levodopa, secondo il RCP.
 +
 
 +
=== Glaucoma ad angolo chiuso ===
 +
 
 +
Le formulazioni orali comunemente utilizzate sono controindicate nel [[Glaucoma]] ad angolo chiuso.
 +
 
 +
=== Melanoma ===
 +
 
 +
Una storia di [[Melanoma]] o la presenza di lesioni cutanee sospette richiede particolare attenzione.
 +
 
 +
Le restrizioni precise dipendono dal prodotto.
 +
 
 +
=== Disturbi psichiatrici gravi ===
 +
 
 +
In presenza di psicosi grave è necessaria una valutazione specialistica, poiché la stimolazione dopaminergica può peggiorare allucinazioni e deliri.
 +
 
 +
=== Gravidanza e allattamento ===
 +
 
 +
L'impiego durante gravidanza e allattamento richiede di attenersi alle controindicazioni e alle restrizioni del RCP della specifica associazione.
  
 
== POSOLOGIA ==
 
== POSOLOGIA ==
  
−
==AVVERTENZE==
+
=== Tabella di riferimento ===
 +
 
 +
{| class="wikitable" style="border:2px solid #356A9A; border-collapse:collapse;"
 +
|-
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! colspan="3" style="background:#174A7E; color:white; padding:10px;" | LEVODOPA — PRINCIPALI FORMULAZIONI
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|-
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! style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Formulazione
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! style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Dose/concentrazione
 +
! style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Modalità
 +
|-
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Sinemet
 +
| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Levodopa 100 mg + carbidopa 25 mg
 +
| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Dosi orali frazionate, individualizzate
 +
|-
 +
| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Sinemet
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Levodopa 250 mg + carbidopa 25 mg
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Secondo titolazione specialistica
 +
|-
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Madopar
 +
| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Levodopa 100 mg + benserazide 25 mg
 +
| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Dosi orali frazionate
 +
|-
 +
| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Madopar
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Levodopa 200 mg + benserazide 50 mg
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Secondo titolazione
 +
|-
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Stalevo
 +
| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Levodopa 50–200 mg + carbidopa + entacapone 200 mg
 +
| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Schema personalizzato per fluttuazioni motorie
 +
|-
 +
| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Duodopa gel intestinale
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | 20 mg/ml + 5 mg/ml
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Infusione intestinale mediante pompa
 +
|-
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Inbrija
 +
| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | 2 capsule inalate per episodio OFF, ciascuna con dose erogata di 33 mg
 +
| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Massimo 5 episodi trattati al giorno
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|-
 +
| colspan="3" style="background:#FFF0D8; padding:9px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''La posologia non è intercambiabile tra formulazioni.''' La dose iniziale, gli incrementi e i limiti massimi devono essere ricavati dal RCP specifico e dalla valutazione neurologica.
 +
|}
 +
 
 +
=== Inizio del trattamento ===
 +
 
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La terapia viene generalmente iniziata con dosi relativamente basse, aumentando gradualmente secondo risposta e tollerabilità.
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=== Titolazione ===
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 +
La dose deve essere adattata alla gravità dei sintomi, all'età, alla presenza di effetti indesiderati e alla durata della risposta.
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 +
=== Frequenza di somministrazione ===
 +
 
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Le formulazioni orali a rilascio immediato richiedono generalmente più somministrazioni quotidiane.
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 +
Con il progredire della malattia possono essere necessari intervalli più brevi.
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 +
=== Somministrazione con i pasti ===
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La levodopa può essere assunta con il cibo per ridurre la nausea.
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Tuttavia, pasti abbondanti o ricchi di proteine possono ritardare o ridurre l'assorbimento e l'effetto clinico.
 +
 
 +
=== Formulazioni dispersibili ===
 +
 
 +
Le preparazioni dispersibili possono essere utili nei pazienti con difficoltà di deglutizione o quando è necessario un assorbimento più rapido.
 +
 
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=== Formulazioni a rilascio modificato ===
 +
 
 +
Non devono essere frantumate o sostituite automaticamente con preparazioni a rilascio immediato.
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=== Inbrija ===
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 +
La dose raccomandata è costituita da due capsule inalate durante un episodio OFF.
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Non superare:
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 +
* Due capsule per episodio.
 +
* Cinque episodi trattati al giorno.
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* Dieci capsule al giorno.
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La levodopa inalatoria non sostituisce il trattamento orale di mantenimento.
 +
 
 +
=== Duodopa ===
 +
 
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Il dosaggio del gel intestinale viene regolato individualmente.
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La terapia comprende generalmente:
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* Una dose mattutina.
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* Un'infusione continua.
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* Eventuali dosi supplementari.
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La gestione richiede un centro specialistico esperto.
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=== Foslevodopa/foscarbidopa ===
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 +
L'infusione sottocutanea continua richiede conversione posologica e titolazione specifiche.
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Non è appropriato convertire direttamente i milligrammi di foslevodopa in milligrammi di levodopa orale senza applicare il protocollo previsto.
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=== Dose dimenticata ===
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Non assumere una dose doppia senza indicazione medica.
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La gestione dipende dalla formulazione e dallo schema individuale.
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=== Interruzione del trattamento ===
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'''La levodopa non deve essere sospesa bruscamente.'''
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La sospensione improvvisa può provocare una sindrome grave con rigidità, ipertermia, alterazioni dello stato mentale e instabilità autonomica.
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== EMIVITA ==
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=== Linea temporale ===
 +
 
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{| class="wikitable" style="border:2px solid #356A9A; border-collapse:collapse; text-align:center;"
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|-
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! colspan="2" style="background:#174A7E; color:white; padding:10px;" | LEVODOPA — FARMACOCINETICA ORALE
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|-
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! style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Tempo
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! style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Evento
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|-
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| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''0 minuti'''
 +
| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Somministrazione orale
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|-
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| colspan="2" style="background:white; color:#174A7E; font-size:140%; padding:3px;" | ↓
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|-
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| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Circa 30–120 minuti'''
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Assorbimento e picco plasmatico, variabili secondo formulazione e svuotamento gastrico
 +
|-
 +
| colspan="2" style="background:white; color:#174A7E; font-size:140%; padding:3px;" | ↓
 +
|-
 +
| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Circa 1–2 ore'''
 +
| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Emivita plasmatica con inibitore periferico della DOPA-decarbossilasi
 +
|-
 +
| colspan="2" style="background:white; color:#174A7E; font-size:140%; padding:3px;" | ↓
 +
|-
 +
| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Ore successive'''
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Progressiva riduzione dell'effetto; possibile wearing-off
 +
|-
 +
| colspan="2" style="background:#D6EEDD; padding:9px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''La durata della risposta clinica dipende anche dalla capacità dei neuroni dopaminergici residui di immagazzinare e rilasciare dopamina.'''
 +
|}
 +
 
 +
=== Assorbimento ===
 +
 
 +
La levodopa viene assorbita principalmente nell'intestino tenue.
 +
 
 +
=== Svuotamento gastrico ===
 +
 
 +
Il rallentamento dello svuotamento gastrico può ritardare l'arrivo della levodopa nell'intestino e rendere imprevedibile la risposta.
 +
 
 +
=== Competizione con gli amminoacidi ===
 +
 
 +
Gli amminoacidi neutri di grandi dimensioni possono competere con la levodopa per il trasporto intestinale e attraverso la barriera ematoencefalica.
 +
 
 +
=== Metabolismo ===
 +
 
 +
Le principali vie metaboliche comprendono:
 +
 
 +
* DOPA-decarbossilasi.
 +
* Catecol-O-metiltransferasi (COMT).
 +
 
 +
=== Eliminazione ===
 +
 
 +
La levodopa viene ampiamente metabolizzata e i metaboliti vengono eliminati prevalentemente attraverso le urine.
 +
 
 +
=== Effetto degli inibitori COMT ===
 +
 
 +
L'[[Entacapone]] e altri inibitori COMT possono prolungare l'esposizione alla levodopa.
 +
 
 +
== AVVERTENZE ==
 +
 
 +
=== Semaforo delle avvertenze ===
 +
 
 +
{| class="wikitable" style="border:2px solid #356A9A; border-collapse:collapse;"
 +
|-
 +
! colspan="2" style="background:#174A7E; color:white; padding:10px;" | LEVODOPA — SICUREZZA
 +
|-
 +
! style="background:#E5F3E8; color:#205A37; padding:9px; border:1px solid #8CB4D8;" | CONTROLLI
 +
| style="background:#F5FBF6; padding:9px; border:1px solid #8CB4D8;" | Risposta motoria, episodi OFF, discinesie, pressione arteriosa, sonno, comportamento e aderenza terapeutica
 +
|-
 +
! style="background:#FFF0D8; color:#855000; padding:9px; border:1px solid #8CB4D8;" | ATTENZIONE
 +
| style="background:#FFF9EE; padding:9px; border:1px solid #8CB4D8;" | Nausea, ipotensione ortostatica, allucinazioni, sonnolenza, alterazioni del controllo degli impulsi
 +
|-
 +
! style="background:#F9DDDD; color:#8A2222; padding:9px; border:1px solid #8CB4D8;" | URGENZA
 +
| style="background:#FFF3F3; padding:9px; border:1px solid #8CB4D8;" | Febbre e rigidità dopo sospensione improvvisa, grave confusione, sincope, aritmie, episodi di sonno improvviso durante attività pericolose
 +
|}
 +
 
 +
=== Fluttuazioni motorie ===
 +
 
 +
Con la progressione della malattia, la durata dell'effetto di ciascuna dose può diminuire.
 +
 
 +
=== Wearing-off ===
 +
 
 +
Il wearing-off consiste nella ricomparsa prevedibile dei sintomi prima della dose successiva.
 +
 
 +
=== Fenomeno on-off ===
 +
 
 +
Il fenomeno on-off è caratterizzato dall'alternanza di periodi di buona mobilità e periodi di marcata riduzione della risposta.
 +
 
 +
Le oscillazioni possono essere meno prevedibili rispetto al wearing-off.
 +
 
 +
=== Discinesie ===
 +
 
 +
Le discinesie associate alla levodopa sono movimenti involontari, spesso coreici o distonici.
 +
 
 +
Non devono essere confuse automaticamente con le discinesie tardive da antipsicotici.
 +
 
 +
=== Ipotensione ortostatica ===
 +
 
 +
La levodopa può favorire una diminuzione della pressione arteriosa al passaggio dalla posizione sdraiata o seduta a quella eretta.
 +
 
 +
=== Sonnolenza improvvisa ===
 +
 
 +
Possono verificarsi episodi di sonno improvviso.
 +
 
 +
In presenza di questi sintomi è necessario evitare la guida e attività pericolose.
 +
 
 +
=== Allucinazioni e psicosi ===
 +
 
 +
La stimolazione dopaminergica può provocare o aggravare allucinazioni e sintomi psicotici.
 +
 
 +
=== Disturbi del controllo degli impulsi ===
 +
 
 +
Possono comparire comportamenti compulsivi, tra cui:
 +
 
 +
* Gioco d'azzardo patologico.
 +
* Acquisti compulsivi.
 +
* Alimentazione compulsiva.
 +
* Ipersessualità.
 +
 
 +
Questi disturbi sono particolarmente associati agli agonisti dopaminergici, ma possono verificarsi anche durante terapie contenenti levodopa.
 +
 
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=== Sindrome da disregolazione dopaminergica ===
 +
 
 +
Alcuni pazienti possono sviluppare un uso compulsivo della levodopa, assumendo dosi superiori a quelle necessarie per il controllo motorio.
 +
 
 +
=== Sospensione improvvisa ===
 +
 
 +
L'interruzione brusca può causare una sindrome simile alla sindrome neurolettica maligna.
 +
 
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=== Monitoraggio cutaneo ===
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 +
Nei pazienti con fattori di rischio per melanoma è appropriata una sorveglianza dermatologica secondo il quadro clinico.
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 +
=== Guida e macchinari ===
 +
 
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La sonnolenza e gli episodi di sonno improvviso possono compromettere gravemente la sicurezza alla guida.
 +
 
 +
== INTERAZIONI ==
 +
 
 +
=== Matrice delle interazioni ===
 +
 
 +
{| class="wikitable" style="border:2px solid #356A9A; border-collapse:collapse;"
 +
|-
 +
! colspan="2" style="background:#174A7E; color:white; padding:10px;" | LEVODOPA — INTERAZIONI
 +
|-
 +
! style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Farmaco o classe
 +
! style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Rischio e precauzione
 +
|-
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Inibitori non selettivi delle MAO
 +
| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Associazione controindicata; rischio di reazioni ipertensive
 +
|-
 +
| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Metoclopramide]]
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Antagonismo dopaminergico centrale e possibile peggioramento del Parkinson
 +
|-
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Aloperidolo]] e altri antagonisti dopaminergici
 +
| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Possibile riduzione dell'effetto antiparkinsoniano
 +
|-
 +
| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Entacapone]], [[Tolcapone]]
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Aumento dell'esposizione alla levodopa; può rendersi necessaria una riduzione della dose
 +
|-
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Selegilina]], [[Rasagilina]]
 +
| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Possibile potenziamento dell'effetto dopaminergico; associazioni selezionate utilizzate sotto controllo medico
 +
|-
 +
| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Integratori di ferro
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| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Possibile riduzione dell'assorbimento orale
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|-
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| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Farmaci antipertensivi
 +
| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Possibile aumento dell'ipotensione ortostatica
 +
|-
 +
| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Piridossina]] (vitamina B6)
 +
| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Può aumentare il metabolismo periferico della levodopa senza inibitore della decarbossilasi; interazione generalmente prevenuta da carbidopa o benserazide
 +
|}
 +
 
 +
=== Inibitori delle MAO ===
 +
 
 +
Gli inibitori non selettivi delle monoamino ossidasi non devono essere associati alla levodopa.
 +
 
 +
Gli inibitori selettivi delle MAO-B possono invece essere utilizzati in specifici schemi antiparkinsoniani, rispettando dosi e avvertenze.
 +
 
 +
=== Antipsicotici ===
 +
 
 +
I medicinali con forte antagonismo dopaminergico possono ridurre l'efficacia della levodopa e aggravare i sintomi motori.
 +
 
 +
=== Metoclopramide ===
 +
 
 +
La [[Metoclopramide]] può peggiorare il parkinsonismo per antagonismo dei recettori dopaminergici centrali.
 +
 
 +
=== Inibitori COMT ===
 +
 
 +
L'[[Entacapone]] prolunga la disponibilità della levodopa.
 +
 
 +
Può aumentare le discinesie e richiedere una riduzione della dose di levodopa.
 +
 
 +
=== Ferro ===
 +
 
 +
I preparati contenenti ferro possono ridurre la biodisponibilità orale della levodopa.
 +
 
 +
=== Proteine alimentari ===
 +
 
 +
Pasti ricchi di proteine possono interferire con il trasporto e l'assorbimento della levodopa.
 +
 
 +
La gestione dell'apporto proteico deve evitare restrizioni nutrizionali inappropriate.
 +
 
 +
=== Antipertensivi ===
  
−
==INTERAZIONI==
+
La combinazione può aumentare il rischio di ipotensione sintomatica.
  
 
== EFFETTI COLLATERALI ==
 
== EFFETTI COLLATERALI ==
−
*'''Effetti  neurologici (per trattamento cronico)'''
 
−
**Discinesie tardive che compaiono dopo circa 2 anni di trattamento e si manifestano con lenti movimenti ritmici, ripetitivi ed involontari, prevalentemente a carico della lingua, della bocca, del volto e del collo.
 
−
**Fenomeno “on-off” (alternanza, nel corso della giornata, di uno o più periodi di ricomparsa dei sintomi del parkinsonismo e di periodi di benessere)
 
  
−
*'''Apparato cardiocircolatorio:'''
+
=== Apparato gastrointestinale ===
−
**Ipotensione posturale
+
 
−
**Tachicardia sinusale, extrasistoli, flutter e fibrillazione striatale, tachicardia ventricolare.
+
Sono possibili:
 +
 
 +
* [[Nausea]].
 +
* [[Vomito]].
 +
* Riduzione dell'appetito.
 +
* Disturbi digestivi.
 +
 
 +
=== Sistema nervoso ===
 +
 
 +
Possono verificarsi:
 +
 
 +
* Discinesie.
 +
* Distonia.
 +
* Fluttuazioni motorie.
 +
* Sonnolenza.
 +
* Episodi di sonno improvviso.
 +
* [[Vertigini]].
 +
 
 +
=== Disturbi psichiatrici ===
 +
 
 +
Sono possibili:
 +
 
 +
* Allucinazioni.
 +
* Confusione.
 +
* Ansia.
 +
* Alterazioni del sonno.
 +
* Incubi.
 +
* Disturbi del controllo degli impulsi.
 +
 
 +
=== Apparato cardiovascolare ===
 +
 
 +
Possono comparire:
 +
 
 +
* Ipotensione ortostatica.
 +
* Palpitazioni.
 +
* Aritmie in pazienti predisposti.
 +
 
 +
=== Discinesie da picco di dose ===
 +
 
 +
Si manifestano spesso durante i periodi di maggiore effetto dopaminergico.
 +
 
 +
Possono richiedere modifiche della quantità o della distribuzione delle dosi.
 +
 
 +
=== Distonia da fase OFF ===
 +
 
 +
Può comparire quando la concentrazione di levodopa diminuisce, talvolta al mattino prima della prima dose.
 +
 
 +
=== Alterazioni della colorazione dei liquidi biologici ===
 +
 
 +
La levodopa può provocare una colorazione più scura di urine, saliva o sudore.
 +
 
 +
Il fenomeno non indica necessariamente una complicanza.
 +
 
 +
=== Effetti delle formulazioni infusionali ===
 +
 
 +
Le terapie infusionali possono causare complicanze correlate ai dispositivi, tra cui:
 +
 
 +
* Infezioni locali.
 +
* Problemi del catetere.
 +
* Occlusioni.
 +
* Reazioni cutanee.
 +
* Complicanze gastrointestinali legate agli accessi enterali.
 +
 
 +
=== Effetti della formulazione inalatoria ===
 +
 
 +
Inbrija può provocare:
 +
 
 +
* Tosse.
 +
* Irritazione delle vie respiratorie.
 +
* Discinesie.
 +
* Alterazioni della colorazione dell'espettorato.
 +
 
 +
=== Segnali di allarme ===
 +
 
 +
Richiedono una valutazione urgente:
 +
 
 +
* Febbre elevata e rigidità dopo sospensione o riduzione brusca.
 +
* Grave confusione.
 +
* Svenimenti ripetuti.
 +
* Sonnolenza improvvisa durante attività pericolose.
 +
* Disturbi comportamentali gravi.
 +
* Complicanze infettive associate a sistemi infusionali.
 +
 
 +
== CURIOSITÀ ==
 +
 
 +
=== Perché non si somministra direttamente la dopamina? ===
 +
 
 +
La [[Dopamina]] non attraversa efficacemente la barriera ematoencefalica.
 +
 
 +
La levodopa, invece, può raggiungere il cervello e venire trasformata in dopamina.
 +
 
 +
=== La levodopa smette di funzionare dopo alcuni anni? ===
 +
 
 +
Non necessariamente.
 +
 
 +
La levodopa può mantenere una notevole efficacia anche per molti anni.
 +
 
 +
Con la progressione della malattia, però, la risposta diventa spesso meno stabile e possono comparire fluttuazioni motorie.
 +
 
 +
=== La levodopa accelera il Parkinson? ===
 +
 
 +
Non esistono prove cliniche convincenti che la levodopa, utilizzata correttamente, acceleri la neurodegenerazione della malattia di Parkinson.
 +
 
 +
=== Levodopa e carbidopa ===
 +
 
 +
La [[Carbidopa]] riduce la conversione periferica della levodopa in dopamina, migliorando la disponibilità del principio attivo per il cervello.
 +
 
 +
=== Levodopa e benserazide ===
 +
 
 +
La benserazide svolge una funzione analoga alla carbidopa.
 +
 
 +
=== Levodopa ed entacapone ===
 +
 
 +
L'[[Entacapone]] può prolungare l'effetto della levodopa inibendone il metabolismo periferico attraverso la COMT.
 +
 
 +
=== Levodopa e amantadina ===
 +
 
 +
L'[[Amantadina]] può essere utilizzata in pazienti selezionati per ridurre alcune discinesie associate alla terapia dopaminergica.
 +
 
 +
=== Levodopa e pramipexolo ===
 +
 
 +
Il [[Pramipexolo]] è un agonista dopaminergico.
 +
 
 +
A differenza della levodopa, stimola direttamente determinati recettori dopaminergici.
 +
 
 +
=== Levodopa e rasagilina ===
 +
 
 +
La [[Rasagilina]] inibisce selettivamente la MAO-B e può essere utilizzata in associazione alla levodopa in pazienti selezionati.
 +
 
 +
=== Perché le proteine interferiscono con la levodopa? ===
 +
 
 +
Alcuni amminoacidi alimentari utilizzano sistemi di trasporto condivisi con la levodopa.
 +
 
 +
Un pasto molto proteico può quindi ridurre o ritardare l'effetto di una dose orale.
 +
 
 +
=== Che cos'è il wearing-off? ===
 +
 
 +
È la ricomparsa dei sintomi prima della somministrazione successiva.
 +
 
 +
Può richiedere una modifica degli intervalli o l'aggiunta di altre terapie.
 +
 
 +
=== Che cosa sono le discinesie? ===
 +
 
 +
Sono movimenti involontari che possono comparire durante il trattamento dopaminergico.
 +
 
 +
La loro presenza non significa automaticamente che la levodopa debba essere sospesa.
 +
 
 +
=== Perché esistono le pompe infusionali? ===
 +
 
 +
L'infusione continua può ridurre le oscillazioni dell'esposizione al farmaco rispetto alle dosi orali intermittenti.
 +
 
 +
=== La levodopa può essere sospesa improvvisamente? ===
 +
 
 +
No.
 +
 
 +
La sospensione brusca può provocare una sindrome potenzialmente grave con rigidità, febbre e alterazioni dello stato mentale.
 +
 
 +
=== Quali controlli sono utili? ===
  
−
*'''Apparato  gastroenterico:'''
+
* Valutazione periodica dei sintomi motori.
−
**Anoressia, nausea e vomito
+
* Registrazione degli episodi ON e OFF.
 +
* Valutazione delle discinesie.
 +
* Controllo della pressione arteriosa in posizione seduta e in piedi.
 +
* Monitoraggio di sonnolenza e disturbi del sonno.
 +
* Valutazione di allucinazioni e alterazioni comportamentali.
 +
* Revisione delle interazioni farmacologiche.
 +
* Valutazione delle difficoltà di deglutizione.
 +
* Verifica dell'aderenza agli orari prescritti.
 +
* Controllo dei dispositivi nelle terapie infusionali.
 +
* Valutazione nutrizionale nei pazienti con perdita di peso o assorbimento irregolare.
  
 
==LINK CORRELATI==
 
==LINK CORRELATI==

Versione attuale delle 11:42, 29 ott 2026

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Antiparkinsoniani
Avvertenze.png
 Le informazioni qui riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze.

La levodopa (L-DOPA) è il precursore metabolico della Dopamina e rappresenta uno dei trattamenti più efficaci per i sintomi motori della Malattia di Parkinson. A differenza della dopamina, attraversa la barriera ematoencefalica e viene trasformata in dopamina nel sistema nervoso centrale, compensando parzialmente il deficit dopaminergico caratteristico della malattia. Viene generalmente associata a Carbidopa o benserazide, inibitori periferici della DOPA-decarbossilasi che ne aumentano la disponibilità cerebrale e riducono gli effetti indesiderati periferici. Con il progredire della malattia possono comparire fluttuazioni motorie e discinesie, che richiedono un adattamento della terapia.

CARATTERISTICA INFORMAZIONI
Principio attivo Levodopa (L-DOPA)
Classe farmacologica Antiparkinsoniani; precursore della Dopamina
Principali specialità Sinemet, Madopar, Stalevo, Duodopa, Inbrija; altre formulazioni combinate e infusionali
Indicazioni autorizzate in Italia Malattia di Parkinson e sindromi parkinsoniane selezionate; trattamento delle fluttuazioni motorie avanzate secondo formulazione
Meccanismo d'azione Attraversamento della barriera ematoencefalica e conversione in dopamina tramite DOPA-decarbossilasi
Forme farmaceutiche Compresse, capsule, preparazioni dispersibili e a rilascio modificato, gel intestinali, polvere inalatoria; profarmaci per infusione sottocutanea
Dosaggio Individualizzato; generalmente dosi frazionate più volte al giorno nelle formulazioni orali
Emivita Circa 1–2 ore con inibitore periferico della DOPA-decarbossilasi; variabile secondo formulazione
Effetti indesiderati comuni Nausea, Vomito, Ipotensione, discinesie, sonnolenza, alterazioni del sonno
Rischi principali Fluttuazioni motorie, discinesie, allucinazioni, ipotensione ortostatica, sonnolenza improvvisa, disturbi del controllo degli impulsi e sindrome da sospensione improvvisa
Regime di fornitura Prescrizione medica; regime di fornitura e rimborsabilità variabili secondo specialità, confezione e modalità di somministrazione

Indice

SPECIALITÀ[modifica]

Associazione levodopa/benserazide[modifica]

    • Madopar — associazione di Levodopa e benserazide, disponibile in differenti preparazioni orali:
      • Capsule da 100 mg di levodopa + 25 mg di benserazide.
      • Compresse dispersibili da 100 mg + 25 mg.
      • Capsule a rilascio prolungato da 100 mg + 25 mg.
      • Compresse divisibili da 200 mg + 50 mg.

Le confezioni storicamente documentate comprendono 30 capsule o compresse per alcune formulazioni da 100 mg + 25 mg e 50 compresse per quella da 200 mg + 50 mg.

Associazione levodopa/carbidopa[modifica]

    • Sinemet — Levodopa + Carbidopa:
      • Compresse da 100 mg + 25 mg, confezione da 50 compresse.
      • Compresse da 250 mg + 25 mg, confezione da 50 compresse.
      • Formulazioni a rilascio modificato da 100 mg + 25 mg e 200 mg + 50 mg, secondo autorizzazione e disponibilità.

Le formulazioni a rilascio immediato e modificato non devono essere sostituite mantenendo automaticamente la stessa frequenza di somministrazione.

Associazione levodopa/carbidopa/entacapone[modifica]

Tra i dosaggi autorizzati figurano:

  • 50 mg + 12,5 mg + 200 mg.
  • 75 mg + 18,75 mg + 200 mg.
  • 100 mg + 25 mg + 200 mg.
  • 125 mg + 31,25 mg + 200 mg.
  • 150 mg + 37,5 mg + 200 mg.
  • 175 mg + 43,75 mg + 200 mg.
  • 200 mg + 50 mg + 200 mg.

Il contenuto di entacapone rimane di 200 mg per compressa.

Gel intestinale[modifica]

È somministrato mediante pompa infusionale direttamente nell'intestino tenue, generalmente attraverso un accesso gastro-digiunale.

La terapia è destinata a pazienti selezionati con malattia di Parkinson avanzata e gravi fluttuazioni motorie non adeguatamente controllate dalla terapia orale.

Levodopa/carbidopa/entacapone in gel intestinale[modifica]

Lecigon — gel intestinale contenente:

  • Levodopa 20 mg/ml.
  • Carbidopa 5 mg/ml.
  • Entacapone 20 mg/ml.

La disponibilità italiana e le condizioni di prescrizione devono essere confermate attraverso la specifica AIC nazionale.

Levodopa inalatoria[modifica]

Inbrija — polvere per inalazione in capsule rigide.

Ogni capsula contiene 42 mg di levodopa e fornisce una dose erogata di 33 mg.

È autorizzato a livello europeo per il trattamento intermittente degli episodi OFF negli adulti con malattia di Parkinson già trattati con levodopa e un inibitore della DOPA-decarbossilasi.

Le capsule devono essere utilizzate esclusivamente con l'apposito inalatore e non devono essere ingerite.

L'autorizzazione europea non implica automaticamente disponibilità commerciale o rimborsabilità in Italia.

Foslevodopa/foscarbidopa[modifica]

Produodopa è una denominazione commerciale utilizzata per l'associazione di foslevodopa e foscarbidopa, profarmaci idrosolubili rispettivamente di levodopa e carbidopa.

La soluzione per infusione contiene:

  • Foslevodopa 240 mg/ml.
  • Foscarbidopa 12 mg/ml.

È destinata all'infusione sottocutanea continua mediante pompa.

In Italia l'associazione è stata oggetto anche di autorizzazioni regolatorie con denominazione Duodopa per la soluzione infusionale; pertanto la denominazione commerciale e la specifica AIC devono essere verificate prima di attribuire una confezione al mercato italiano.

Importante: il gel intestinale levodopa/carbidopa e la soluzione sottocutanea foslevodopa/foscarbidopa sono prodotti farmacologicamente correlati ma non intercambiabili.

STRUTTURA[modifica]

Levodopa.jpg

La levodopa è un amminoacido aromatico, chimicamente denominato L-3,4-diidrossifenilalanina.

  • Formula molecolare: C9H11NO4.
  • Massa molecolare: circa 197,19 g/mol.
  • Nome chimico: L-3,4-diidrossifenilalanina.
  • Codice ATC della levodopa: N04BA01.
  • Classe: precursore delle catecolamine.

Relazione con la tirosina[modifica]

La levodopa viene prodotta fisiologicamente dalla Tirosina attraverso l'azione della tirosina idrossilasi.

Conversione in dopamina[modifica]

La levodopa viene convertita in Dopamina mediante l'enzima aromatico L-amminoacido decarbossilasi, comunemente chiamato DOPA-decarbossilasi.

Barriera ematoencefalica[modifica]

La levodopa attraversa la barriera ematoencefalica mediante trasportatori degli amminoacidi neutri di grandi dimensioni.

La dopamina somministrata direttamente non attraversa efficacemente questa barriera.

MECCANISMO D'AZIONE[modifica]

LEVODOPA
Precursore della dopamina
↓
Assorbimento intestinale

Trasporto nel sangue

↓
Attraversamento della barriera ematoencefalica
↓
Conversione in dopamina nel cervello
↓
BENEFICI

Miglioramento della bradicinesia e della rigidità

Riduzione di altri sintomi motori responsivi

ATTENZIONE
La risposta può diventare fluttuante nel tempo; dosi eccessive possono causare discinesie

Deficit dopaminergico nel Parkinson[modifica]

La Malattia di Parkinson è caratterizzata dalla degenerazione progressiva dei neuroni dopaminergici della substantia nigra.

La conseguente riduzione della dopamina nello striato altera il funzionamento dei circuiti motori dei gangli della base.

Ruolo della levodopa[modifica]

La levodopa fornisce un precursore che può essere trasformato in dopamina nel sistema nervoso centrale.

Perché si associa alla carbidopa?[modifica]

La Carbidopa inibisce la DOPA-decarbossilasi periferica.

In questo modo:

  • Diminuisce la conversione periferica della levodopa in dopamina.
  • Aumenta la quantità di levodopa disponibile per il cervello.
  • Riduce nausea e vomito legati alla dopamina periferica.
  • Permette di utilizzare dosi inferiori di levodopa.

Ruolo della benserazide[modifica]

La benserazide svolge una funzione simile alla carbidopa, inibendo prevalentemente la conversione periferica della levodopa.

Ruolo dell'entacapone[modifica]

L'Entacapone inibisce perifericamente la catecol-O-metiltransferasi (COMT).

Rallenta una via metabolica della levodopa e può prolungarne l'effetto clinico.

Risposta motoria[modifica]

La levodopa è particolarmente efficace sulla bradicinesia e sulla rigidità.

Anche il tremore può migliorare, sebbene la risposta sia variabile.

Limiti del trattamento[modifica]

La levodopa non arresta la degenerazione neuronale e non costituisce una cura definitiva della malattia.

INDICAZIONI[modifica]

Malattia di Parkinson[modifica]

La levodopa è indicata per il trattamento sintomatico della Malattia di Parkinson.

Può essere utilizzata anche nelle fasi iniziali quando i sintomi compromettono la qualità della vita.

Non è necessario rimandarla sistematicamente fino alla comparsa di disabilità grave.

Bradicinesia[modifica]

La bradicinesia consiste nella lentezza nell'esecuzione dei movimenti.

È uno dei sintomi che rispondono meglio alla terapia dopaminergica.

Rigidità muscolare[modifica]

La levodopa riduce la rigidità extrapiramidale e può migliorare mobilità e autonomia.

Tremore[modifica]

Il tremore parkinsoniano può migliorare, ma alcuni pazienti presentano una risposta incompleta.

Sindromi parkinsoniane[modifica]

Alcune sindromi parkinsoniane possono rispondere parzialmente alla levodopa.

La risposta dipende dalla causa.

Le sindromi parkinsoniane atipiche possono avere una risposta più limitata rispetto alla malattia di Parkinson idiopatica.

Fluttuazioni motorie[modifica]

Nelle fasi avanzate possono verificarsi periodi nei quali l'effetto del trattamento diminuisce prima della dose successiva.

Questi episodi vengono chiamati wearing-off.

Episodi OFF[modifica]

Durante un episodio OFF ricompaiono o peggiorano i sintomi motori e talvolta non motori.

Le formulazioni inalatorie e infusionali possono essere utili in pazienti selezionati.

Parkinson avanzato[modifica]

Nei pazienti con fluttuazioni motorie severe possono essere considerate terapie infusionali continue, dopo valutazione neurologica specialistica.

CONTROINDICAZIONI[modifica]

Ipersensibilità[modifica]

La levodopa è controindicata in caso di ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti.

Inibitori non selettivi delle monoamino ossidasi[modifica]

La somministrazione concomitante con inibitori non selettivi delle MAO è controindicata.

Questi medicinali devono generalmente essere sospesi almeno due settimane prima dell'inizio della levodopa, secondo il RCP.

Glaucoma ad angolo chiuso[modifica]

Le formulazioni orali comunemente utilizzate sono controindicate nel Glaucoma ad angolo chiuso.

Melanoma[modifica]

Una storia di Melanoma o la presenza di lesioni cutanee sospette richiede particolare attenzione.

Le restrizioni precise dipendono dal prodotto.

Disturbi psichiatrici gravi[modifica]

In presenza di psicosi grave è necessaria una valutazione specialistica, poiché la stimolazione dopaminergica può peggiorare allucinazioni e deliri.

Gravidanza e allattamento[modifica]

L'impiego durante gravidanza e allattamento richiede di attenersi alle controindicazioni e alle restrizioni del RCP della specifica associazione.

POSOLOGIA[modifica]

Tabella di riferimento[modifica]

LEVODOPA — PRINCIPALI FORMULAZIONI
Formulazione Dose/concentrazione Modalità
Sinemet Levodopa 100 mg + carbidopa 25 mg Dosi orali frazionate, individualizzate
Sinemet Levodopa 250 mg + carbidopa 25 mg Secondo titolazione specialistica
Madopar Levodopa 100 mg + benserazide 25 mg Dosi orali frazionate
Madopar Levodopa 200 mg + benserazide 50 mg Secondo titolazione
Stalevo Levodopa 50–200 mg + carbidopa + entacapone 200 mg Schema personalizzato per fluttuazioni motorie
Duodopa gel intestinale 20 mg/ml + 5 mg/ml Infusione intestinale mediante pompa
Inbrija 2 capsule inalate per episodio OFF, ciascuna con dose erogata di 33 mg Massimo 5 episodi trattati al giorno
La posologia non è intercambiabile tra formulazioni. La dose iniziale, gli incrementi e i limiti massimi devono essere ricavati dal RCP specifico e dalla valutazione neurologica.

Inizio del trattamento[modifica]

La terapia viene generalmente iniziata con dosi relativamente basse, aumentando gradualmente secondo risposta e tollerabilità.

Titolazione[modifica]

La dose deve essere adattata alla gravità dei sintomi, all'età, alla presenza di effetti indesiderati e alla durata della risposta.

Frequenza di somministrazione[modifica]

Le formulazioni orali a rilascio immediato richiedono generalmente più somministrazioni quotidiane.

Con il progredire della malattia possono essere necessari intervalli più brevi.

Somministrazione con i pasti[modifica]

La levodopa può essere assunta con il cibo per ridurre la nausea.

Tuttavia, pasti abbondanti o ricchi di proteine possono ritardare o ridurre l'assorbimento e l'effetto clinico.

Formulazioni dispersibili[modifica]

Le preparazioni dispersibili possono essere utili nei pazienti con difficoltà di deglutizione o quando è necessario un assorbimento più rapido.

Formulazioni a rilascio modificato[modifica]

Non devono essere frantumate o sostituite automaticamente con preparazioni a rilascio immediato.

Inbrija[modifica]

La dose raccomandata è costituita da due capsule inalate durante un episodio OFF.

Non superare:

  • Due capsule per episodio.
  • Cinque episodi trattati al giorno.
  • Dieci capsule al giorno.

La levodopa inalatoria non sostituisce il trattamento orale di mantenimento.

Duodopa[modifica]

Il dosaggio del gel intestinale viene regolato individualmente.

La terapia comprende generalmente:

  • Una dose mattutina.
  • Un'infusione continua.
  • Eventuali dosi supplementari.

La gestione richiede un centro specialistico esperto.

Foslevodopa/foscarbidopa[modifica]

L'infusione sottocutanea continua richiede conversione posologica e titolazione specifiche.

Non è appropriato convertire direttamente i milligrammi di foslevodopa in milligrammi di levodopa orale senza applicare il protocollo previsto.

Dose dimenticata[modifica]

Non assumere una dose doppia senza indicazione medica.

La gestione dipende dalla formulazione e dallo schema individuale.

Interruzione del trattamento[modifica]

La levodopa non deve essere sospesa bruscamente.

La sospensione improvvisa può provocare una sindrome grave con rigidità, ipertermia, alterazioni dello stato mentale e instabilità autonomica.

EMIVITA[modifica]

Linea temporale[modifica]

LEVODOPA — FARMACOCINETICA ORALE
Tempo Evento
0 minuti Somministrazione orale
↓
Circa 30–120 minuti Assorbimento e picco plasmatico, variabili secondo formulazione e svuotamento gastrico
↓
Circa 1–2 ore Emivita plasmatica con inibitore periferico della DOPA-decarbossilasi
↓
Ore successive Progressiva riduzione dell'effetto; possibile wearing-off
La durata della risposta clinica dipende anche dalla capacità dei neuroni dopaminergici residui di immagazzinare e rilasciare dopamina.

Assorbimento[modifica]

La levodopa viene assorbita principalmente nell'intestino tenue.

Svuotamento gastrico[modifica]

Il rallentamento dello svuotamento gastrico può ritardare l'arrivo della levodopa nell'intestino e rendere imprevedibile la risposta.

Competizione con gli amminoacidi[modifica]

Gli amminoacidi neutri di grandi dimensioni possono competere con la levodopa per il trasporto intestinale e attraverso la barriera ematoencefalica.

Metabolismo[modifica]

Le principali vie metaboliche comprendono:

  • DOPA-decarbossilasi.
  • Catecol-O-metiltransferasi (COMT).

Eliminazione[modifica]

La levodopa viene ampiamente metabolizzata e i metaboliti vengono eliminati prevalentemente attraverso le urine.

Effetto degli inibitori COMT[modifica]

L'Entacapone e altri inibitori COMT possono prolungare l'esposizione alla levodopa.

AVVERTENZE[modifica]

Semaforo delle avvertenze[modifica]

LEVODOPA — SICUREZZA
CONTROLLI Risposta motoria, episodi OFF, discinesie, pressione arteriosa, sonno, comportamento e aderenza terapeutica
ATTENZIONE Nausea, ipotensione ortostatica, allucinazioni, sonnolenza, alterazioni del controllo degli impulsi
URGENZA Febbre e rigidità dopo sospensione improvvisa, grave confusione, sincope, aritmie, episodi di sonno improvviso durante attività pericolose

Fluttuazioni motorie[modifica]

Con la progressione della malattia, la durata dell'effetto di ciascuna dose può diminuire.

Wearing-off[modifica]

Il wearing-off consiste nella ricomparsa prevedibile dei sintomi prima della dose successiva.

Fenomeno on-off[modifica]

Il fenomeno on-off è caratterizzato dall'alternanza di periodi di buona mobilità e periodi di marcata riduzione della risposta.

Le oscillazioni possono essere meno prevedibili rispetto al wearing-off.

Discinesie[modifica]

Le discinesie associate alla levodopa sono movimenti involontari, spesso coreici o distonici.

Non devono essere confuse automaticamente con le discinesie tardive da antipsicotici.

Ipotensione ortostatica[modifica]

La levodopa può favorire una diminuzione della pressione arteriosa al passaggio dalla posizione sdraiata o seduta a quella eretta.

Sonnolenza improvvisa[modifica]

Possono verificarsi episodi di sonno improvviso.

In presenza di questi sintomi è necessario evitare la guida e attività pericolose.

Allucinazioni e psicosi[modifica]

La stimolazione dopaminergica può provocare o aggravare allucinazioni e sintomi psicotici.

Disturbi del controllo degli impulsi[modifica]

Possono comparire comportamenti compulsivi, tra cui:

  • Gioco d'azzardo patologico.
  • Acquisti compulsivi.
  • Alimentazione compulsiva.
  • Ipersessualità.

Questi disturbi sono particolarmente associati agli agonisti dopaminergici, ma possono verificarsi anche durante terapie contenenti levodopa.

Sindrome da disregolazione dopaminergica[modifica]

Alcuni pazienti possono sviluppare un uso compulsivo della levodopa, assumendo dosi superiori a quelle necessarie per il controllo motorio.

Sospensione improvvisa[modifica]

L'interruzione brusca può causare una sindrome simile alla sindrome neurolettica maligna.

Monitoraggio cutaneo[modifica]

Nei pazienti con fattori di rischio per melanoma è appropriata una sorveglianza dermatologica secondo il quadro clinico.

Guida e macchinari[modifica]

La sonnolenza e gli episodi di sonno improvviso possono compromettere gravemente la sicurezza alla guida.

INTERAZIONI[modifica]

Matrice delle interazioni[modifica]

LEVODOPA — INTERAZIONI
Farmaco o classe Rischio e precauzione
Inibitori non selettivi delle MAO Associazione controindicata; rischio di reazioni ipertensive
Metoclopramide Antagonismo dopaminergico centrale e possibile peggioramento del Parkinson
Aloperidolo e altri antagonisti dopaminergici Possibile riduzione dell'effetto antiparkinsoniano
Entacapone, Tolcapone Aumento dell'esposizione alla levodopa; può rendersi necessaria una riduzione della dose
Selegilina, Rasagilina Possibile potenziamento dell'effetto dopaminergico; associazioni selezionate utilizzate sotto controllo medico
Integratori di ferro Possibile riduzione dell'assorbimento orale
Farmaci antipertensivi Possibile aumento dell'ipotensione ortostatica
Piridossina (vitamina B6) Può aumentare il metabolismo periferico della levodopa senza inibitore della decarbossilasi; interazione generalmente prevenuta da carbidopa o benserazide

Inibitori delle MAO[modifica]

Gli inibitori non selettivi delle monoamino ossidasi non devono essere associati alla levodopa.

Gli inibitori selettivi delle MAO-B possono invece essere utilizzati in specifici schemi antiparkinsoniani, rispettando dosi e avvertenze.

Antipsicotici[modifica]

I medicinali con forte antagonismo dopaminergico possono ridurre l'efficacia della levodopa e aggravare i sintomi motori.

Metoclopramide[modifica]

La Metoclopramide può peggiorare il parkinsonismo per antagonismo dei recettori dopaminergici centrali.

Inibitori COMT[modifica]

L'Entacapone prolunga la disponibilità della levodopa.

Può aumentare le discinesie e richiedere una riduzione della dose di levodopa.

Ferro[modifica]

I preparati contenenti ferro possono ridurre la biodisponibilità orale della levodopa.

Proteine alimentari[modifica]

Pasti ricchi di proteine possono interferire con il trasporto e l'assorbimento della levodopa.

La gestione dell'apporto proteico deve evitare restrizioni nutrizionali inappropriate.

Antipertensivi[modifica]

La combinazione può aumentare il rischio di ipotensione sintomatica.

EFFETTI COLLATERALI[modifica]

Apparato gastrointestinale[modifica]

Sono possibili:

  • Nausea.
  • Vomito.
  • Riduzione dell'appetito.
  • Disturbi digestivi.

Sistema nervoso[modifica]

Possono verificarsi:

  • Discinesie.
  • Distonia.
  • Fluttuazioni motorie.
  • Sonnolenza.
  • Episodi di sonno improvviso.
  • Vertigini.

Disturbi psichiatrici[modifica]

Sono possibili:

  • Allucinazioni.
  • Confusione.
  • Ansia.
  • Alterazioni del sonno.
  • Incubi.
  • Disturbi del controllo degli impulsi.

Apparato cardiovascolare[modifica]

Possono comparire:

  • Ipotensione ortostatica.
  • Palpitazioni.
  • Aritmie in pazienti predisposti.

Discinesie da picco di dose[modifica]

Si manifestano spesso durante i periodi di maggiore effetto dopaminergico.

Possono richiedere modifiche della quantità o della distribuzione delle dosi.

Distonia da fase OFF[modifica]

Può comparire quando la concentrazione di levodopa diminuisce, talvolta al mattino prima della prima dose.

Alterazioni della colorazione dei liquidi biologici[modifica]

La levodopa può provocare una colorazione più scura di urine, saliva o sudore.

Il fenomeno non indica necessariamente una complicanza.

Effetti delle formulazioni infusionali[modifica]

Le terapie infusionali possono causare complicanze correlate ai dispositivi, tra cui:

  • Infezioni locali.
  • Problemi del catetere.
  • Occlusioni.
  • Reazioni cutanee.
  • Complicanze gastrointestinali legate agli accessi enterali.

Effetti della formulazione inalatoria[modifica]

Inbrija può provocare:

  • Tosse.
  • Irritazione delle vie respiratorie.
  • Discinesie.
  • Alterazioni della colorazione dell'espettorato.

Segnali di allarme[modifica]

Richiedono una valutazione urgente:

  • Febbre elevata e rigidità dopo sospensione o riduzione brusca.
  • Grave confusione.
  • Svenimenti ripetuti.
  • Sonnolenza improvvisa durante attività pericolose.
  • Disturbi comportamentali gravi.
  • Complicanze infettive associate a sistemi infusionali.

CURIOSITÀ[modifica]

Perché non si somministra direttamente la dopamina?[modifica]

La Dopamina non attraversa efficacemente la barriera ematoencefalica.

La levodopa, invece, può raggiungere il cervello e venire trasformata in dopamina.

La levodopa smette di funzionare dopo alcuni anni?[modifica]

Non necessariamente.

La levodopa può mantenere una notevole efficacia anche per molti anni.

Con la progressione della malattia, però, la risposta diventa spesso meno stabile e possono comparire fluttuazioni motorie.

La levodopa accelera il Parkinson?[modifica]

Non esistono prove cliniche convincenti che la levodopa, utilizzata correttamente, acceleri la neurodegenerazione della malattia di Parkinson.

Levodopa e carbidopa[modifica]

La Carbidopa riduce la conversione periferica della levodopa in dopamina, migliorando la disponibilità del principio attivo per il cervello.

Levodopa e benserazide[modifica]

La benserazide svolge una funzione analoga alla carbidopa.

Levodopa ed entacapone[modifica]

L'Entacapone può prolungare l'effetto della levodopa inibendone il metabolismo periferico attraverso la COMT.

Levodopa e amantadina[modifica]

L'Amantadina può essere utilizzata in pazienti selezionati per ridurre alcune discinesie associate alla terapia dopaminergica.

Levodopa e pramipexolo[modifica]

Il Pramipexolo è un agonista dopaminergico.

A differenza della levodopa, stimola direttamente determinati recettori dopaminergici.

Levodopa e rasagilina[modifica]

La Rasagilina inibisce selettivamente la MAO-B e può essere utilizzata in associazione alla levodopa in pazienti selezionati.

Perché le proteine interferiscono con la levodopa?[modifica]

Alcuni amminoacidi alimentari utilizzano sistemi di trasporto condivisi con la levodopa.

Un pasto molto proteico può quindi ridurre o ritardare l'effetto di una dose orale.

Che cos'è il wearing-off?[modifica]

È la ricomparsa dei sintomi prima della somministrazione successiva.

Può richiedere una modifica degli intervalli o l'aggiunta di altre terapie.

Che cosa sono le discinesie?[modifica]

Sono movimenti involontari che possono comparire durante il trattamento dopaminergico.

La loro presenza non significa automaticamente che la levodopa debba essere sospesa.

Perché esistono le pompe infusionali?[modifica]

L'infusione continua può ridurre le oscillazioni dell'esposizione al farmaco rispetto alle dosi orali intermittenti.

La levodopa può essere sospesa improvvisamente?[modifica]

No.

La sospensione brusca può provocare una sindrome potenzialmente grave con rigidità, febbre e alterazioni dello stato mentale.

Quali controlli sono utili?[modifica]

  • Valutazione periodica dei sintomi motori.
  • Registrazione degli episodi ON e OFF.
  • Valutazione delle discinesie.
  • Controllo della pressione arteriosa in posizione seduta e in piedi.
  • Monitoraggio di sonnolenza e disturbi del sonno.
  • Valutazione di allucinazioni e alterazioni comportamentali.
  • Revisione delle interazioni farmacologiche.
  • Valutazione delle difficoltà di deglutizione.
  • Verifica dell'aderenza agli orari prescritti.
  • Controllo dei dispositivi nelle terapie infusionali.
  • Valutazione nutrizionale nei pazienti con perdita di peso o assorbimento irregolare.

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