Levonorgestrel

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Le informazioni qui riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze.

Il levonorgestrel è un progestinico sintetico utilizzato nella contraccezione d'emergenza, nei sistemi intrauterini ormonali e, in associazione con Etinilestradiolo, nei contraccettivi orali combinati. Il suo effetto dipende dalla dose e dalla via di somministrazione: una compressa da 1,5 mg può ritardare o impedire l'ovulazione dopo un rapporto non protetto, mentre un sistema intrauterino rilascia piccole quantità di ormone per diversi anni. Alcune formulazioni intrauterine sono utilizzate anche nel trattamento del sanguinamento mestruale abbondante e nella protezione dell'endometrio durante la terapia estrogenica. Il levonorgestrel non è un farmaco abortivo e non interrompe una gravidanza già instaurata.

CARATTERISTICA	INFORMAZIONI
Principio attivo	Levonorgestrel
Classe farmacologica	Progestinici; contraccettivo ormonale
Principali specialità	Norlevo, Mirena, Kyleena, Jaydess, Benilexa; Loette, Lestronette, Miranova in associazione con Etinilestradiolo
Indicazioni autorizzate in Italia	Contraccezione d'emergenza entro 72 ore; contraccezione intrauterina a lunga durata; contraccezione orale combinata; trattamento della menorragia e protezione endometriale per determinate formulazioni
Meccanismo d'azione	Attivazione dei recettori del Progesterone; inibizione o ritardo dell'ovulazione, ispessimento del muco cervicale ed effetti locali sull'endometrio, secondo formulazione
Forme farmaceutiche	Compresse orali; sistemi a rilascio intrauterino
Dosaggio	Emergenza: 1,5 mg in dose unica; sistemi intrauterini: 13,5 mg, 19,5 mg o 52 mg; contraccettivi combinati: generalmente 0,1–0,15 mg per compressa, secondo prodotto
Emivita	Circa 24–32 ore dopo somministrazione orale, con variabilità individuale
Effetti indesiderati comuni	Nausea, Cefalea, Dolore addominale, tensione mammaria, irregolarità mestruali, spotting
Rischi principali	Fallimento contraccettivo, gravidanza ectopica da escludere se sintomatica, espulsione o perforazione uterina con sistemi intrauterini; tromboembolismo soprattutto nelle associazioni estrogeno-progestiniche
Regime di fornitura	Contraccezione d'emergenza orale: SOP dai 18 anni, RNR sotto i 18 anni; sistemi intrauterini e pillole combinate: prescrizione secondo specialità

SPECIALITÀ

• Levonorgestrel
  • Contraccezione d'emergenza
    • Norlevo — 1 compressa da 1,5 mg.
    • Lonel — 1 compressa da 1,5 mg; commercializzazione della specifica confezione da confermare.
    • Escapelle — 1 compressa da 1,5 mg; disponibilità della specifica confezione da confermare.
    • ProtLeva — 1 compressa da 1,5 mg; disponibilità della specifica confezione da confermare.
  • Sistemi intrauterini
    • Mirena — sistema intrauterino contenente 52 mg.
    • Kyleena — sistema intrauterino contenente 19,5 mg.
    • Jaydess — sistema intrauterino contenente 13,5 mg.
    • Benilexa — sistema intrauterino contenente 52 mg.

• Etinilestradiolo/Levonorgestrel
  • Loette — etinilestradiolo 0,02 mg + levonorgestrel 0,10 mg, 21 compresse.
  • Lestronette — etinilestradiolo 0,02 mg + levonorgestrel 0,10 mg, 21 compresse.
  • Miranova — etinilestradiolo 0,02 mg + levonorgestrel 0,10 mg, 21 compresse.
  • Naomi — etinilestradiolo 0,02 mg + levonorgestrel 0,10 mg, 21 compresse.
  • Microgynon — etinilestradiolo 0,05 mg + levonorgestrel 0,125 mg, 21 compresse; disponibilità commerciale da confermare.

STRUTTURA

Il levonorgestrel è un progestinico sintetico derivato dal 19-nortestosterone e corrisponde all'enantiomero biologicamente attivo del norgestrel.

• Formula molecolare: C₂₁H₂₈O₂.
• Massa molecolare: circa 312,45 g/mol.
• Classe chimica: steroide sintetico.
• Codice ATC per la contraccezione d'emergenza: G03AD01.
• Codice ATC dei sistemi intrauterini progestinici: G02BA03.

Relazione con il progesterone

Il levonorgestrel si lega ai recettori intracellulari del Progesterone, esercitando effetti progestinici su endometrio, muco cervicale e asse ipotalamo-ipofisi-ovaio.

Caratteristiche farmacologiche

Il levonorgestrel presenta un'elevata attività progestinica e una certa attività androgenica, variabile in funzione della dose e dell'esposizione sistemica.

Differenze tra formulazioni

La stessa molecola può essere impiegata:

• In dose orale singola relativamente elevata per la contraccezione d'emergenza.
• In quantità molto più basse e continuative mediante sistemi intrauterini.
• In basse dosi giornaliere, associata a un estrogeno, nella contraccezione orale combinata.

MECCANISMO D'AZIONE

LEVONORGESTREL
Agonista dei recettori del progesterone
↓
Via orale, emergenza Ritarda o impedisce l'ovulazione prima del picco di LH
Riduzione del rischio di gravidanza dopo un rapporto non protetto
↓
Sistema intrauterino Muco cervicale più denso ed effetti locali sull'endometrio
Contraccezione continuativa pluriennale
LIMITE IMPORTANTE
Il levonorgestrel orale d'emergenza non interrompe una gravidanza instaurata e perde efficacia se l'ovulazione è già avvenuta

Azione sull'ovulazione

Il levonorgestrel somministrato per la contraccezione d'emergenza agisce principalmente ritardando o impedendo il picco dell'ormone luteinizzante (LH) e quindi l'ovulazione.

L'efficacia dipende dal momento del ciclo mestruale.

Azione sul muco cervicale

L'esposizione progestinica rende il muco cervicale più viscoso, ostacolando la progressione degli spermatozoi.

Questo meccanismo è particolarmente importante nei sistemi intrauterini.

Azione sull'endometrio

Il levonorgestrel intrauterino determina un effetto antiproliferativo sull'endometrio, che progressivamente diventa più sottile.

La riduzione della proliferazione endometriale contribuisce alla diminuzione del sanguinamento mestruale.

Sistemi intrauterini e ovulazione

Con i sistemi intrauterini al levonorgestrel l'ovulazione continua in molte utilizzatrici.

L'efficacia contraccettiva dipende prevalentemente dagli effetti locali, non dalla soppressione sistematica dell'ovulazione.

Contraccettivi combinati

Quando è associato a Etinilestradiolo, il levonorgestrel contribuisce alla soppressione dell'ovulazione, alle modificazioni del muco cervicale e al controllo dell'endometrio.

Contraccezione d'emergenza e impianto

Le prove disponibili indicano che il principale meccanismo della contraccezione d'emergenza con levonorgestrel consiste nell'inibizione o nel ritardo dell'ovulazione.

Non è dimostrato un effetto clinicamente rilevante di interruzione di una gravidanza già impiantata.

INDICAZIONI

Contraccezione d'emergenza

Il levonorgestrel orale da 1,5 mg è indicato per ridurre il rischio di gravidanza dopo:

• Rapporto sessuale non protetto.
• Rottura o scivolamento del preservativo.
• Errore nell'utilizzo di un metodo contraccettivo.
• Altre situazioni nelle quali si è verificato un rapporto a rischio.

Deve essere assunto entro 72 ore, preferibilmente il prima possibile.

Contraccezione intrauterina

I sistemi intrauterini al levonorgestrel forniscono una contraccezione reversibile a lunga durata.

La durata autorizzata varia in base al prodotto.

Menorragia idiopatica

Determinati sistemi intrauterini da 52 mg, come Mirena, sono indicati nel trattamento del sanguinamento mestruale abbondante, secondo il RCP.

Protezione dell'endometrio

Alcuni sistemi intrauterini al levonorgestrel sono autorizzati per prevenire l'iperplasia endometriale durante la terapia estrogenica sostitutiva.

Questa indicazione non deve essere estesa automaticamente a tutti i sistemi intrauterini.

Contraccezione orale combinata

L'associazione Etinilestradiolo/Levonorgestrel è utilizzata per prevenire la gravidanza mediante somministrazione regolare di compresse.

CONTROINDICAZIONI

Le controindicazioni variano significativamente tra compressa d'emergenza, sistema intrauterino e associazione estrogeno-progestinica.

Ipersensibilità

Tutte le formulazioni sono controindicate in caso di ipersensibilità al levonorgestrel o agli eccipienti.

Gravidanza accertata

Il levonorgestrel non è indicato per interrompere una gravidanza già instaurata.

I sistemi intrauterini non devono essere inseriti in presenza di gravidanza accertata o sospetta.

Malattie epatiche gravi

La compromissione epatica grave rappresenta una controindicazione o una condizione di particolare cautela, secondo la formulazione.

Controindicazioni dei sistemi intrauterini

Comprendono, secondo il RCP:

• Gravidanza.
• Infezione pelvica acuta.
• Cervicite o infezione genitale non trattata.
• Anomalie uterine che deformano la cavità.
• Sanguinamento uterino anomalo non diagnosticato.
• Neoplasie progestino-sensibili accertate o sospette.
• Malattie epatiche acute o tumori epatici.

Controindicazioni delle associazioni con estrogeni

I contraccettivi combinati contenenti Etinilestradiolo presentano ulteriori controindicazioni, tra cui:

• Trombosi venosa o arteriosa in atto o pregressa.
• Trombofilia nota.
• Emicrania con aura.
• Grave Ipertensione.
• Alcune malattie cardiovascolari.
• Neoplasie ormono-dipendenti.
• Gravi malattie epatiche.

Contraccezione d'emergenza

Una precedente gravidanza ectopica, una malattia da malassorbimento o un rischio elevato di gravidanza richiedono valutazione clinica, ma non devono essere confusi con le controindicazioni dei contraccettivi estrogeno-progestinici.

POSOLOGIA

Tabella delle principali formulazioni

LEVONORGESTREL — DOSI E DURATA
Formulazione	Dose	Modalità
Norlevo	1,5 mg	Una compressa entro 72 ore
Mirena	52 mg nel sistema	Inserimento intrauterino; fino a 8 anni per contraccezione, secondo RCP
Kyleena	19,5 mg nel sistema	Contraccezione fino a 5 anni
Jaydess	13,5 mg nel sistema	Contraccezione fino a 3 anni
Benilexa	52 mg nel sistema	Durata secondo indicazione e RCP aggiornato
Loette	0,10 mg + 0,02 mg di etinilestradiolo	Una compressa al giorno per 21 giorni, seguita da 7 giorni di pausa
La durata contraccettiva non coincide necessariamente con quella autorizzata per il trattamento del sanguinamento abbondante o per la protezione endometriale.

Contraccezione d'emergenza

Assumere una compressa da 1,5 mg il prima possibile dopo il rapporto non protetto.

L'efficacia è maggiore quando il trattamento viene iniziato precocemente.

Vomito dopo l'assunzione

Se si verifica vomito entro tre ore dall'assunzione, è generalmente necessario assumere un'altra compressa.

Rapporti successivi

La compressa d'emergenza non protegge dai rapporti non protetti che si verificano successivamente nello stesso ciclo.

Contraccezione successiva

Dopo levonorgestrel d'emergenza è possibile iniziare o riprendere subito una contraccezione ormonale regolare, utilizzando un metodo di barriera per il periodo richiesto dal metodo scelto.

Quando effettuare un test di gravidanza

È opportuno eseguire un test se il ciclo mestruale ritarda significativamente o, in generale, circa tre settimane dopo il rapporto a rischio quando non è possibile escludere una gravidanza.

Sistemi intrauterini

L'inserimento e la rimozione devono essere eseguiti da personale sanitario formato.

La posizione del dispositivo e la presenza di eventuali complicanze devono essere valutate secondo il programma di controllo previsto.

Contraccettivi orali combinati

Le compresse devono essere assunte ogni giorno secondo lo schema della specifica specialità.

Le istruzioni per le dimenticanze variano secondo la formulazione e il numero di compresse omesse.

EMIVITA

Profilo farmacocinetico

LEVONORGESTREL — FARMACOCINETICA
Fase	Caratteristica
Somministrazione orale	Assorbimento rapido
↓
Circa 2 ore	Picco plasmatico indicativo dopo 1,5 mg orale
↓
Circa 24–32 ore	Emivita terminale indicativa
Nei sistemi intrauterini il rilascio è graduale per anni: non va confuso con l'emivita plasmatica della molecola.

Assorbimento

Dopo somministrazione orale il levonorgestrel viene assorbito rapidamente e presenta un'elevata biodisponibilità.

Distribuzione

Il levonorgestrel si lega principalmente all'albumina e alla globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG).

Metabolismo

Il metabolismo è prevalentemente epatico, con partecipazione degli enzimi CYP3A.

Eliminazione

I metaboliti vengono eliminati attraverso urine e feci.

Sistemi intrauterini

Il rilascio del principio attivo diminuisce progressivamente nel tempo.

L'esposizione sistemica è generalmente inferiore rispetto a numerosi contraccettivi orali, pur non essendo nulla.

AVVERTENZE

Semaforo delle avvertenze

LEVONORGESTREL — PRECAUZIONI
CONTROLLI	Momento del rapporto a rischio, farmaci concomitanti, ciclo mestruale, corretto posizionamento del sistema intrauterino
ATTENZIONE	Farmaci induttori enzimatici, obesità, sanguinamenti irregolari, possibile espulsione del sistema intrauterino
VALUTAZIONE URGENTE	Dolore pelvico intenso, svenimento, sanguinamento importante, febbre dopo inserimento, sospetta gravidanza ectopica

Contraccezione d'emergenza e ovulazione

La compressa d'emergenza è meno efficace quando il processo ovulatorio è già avanzato.

Non deve essere considerata una protezione certa contro la gravidanza.

Peso corporeo e obesità

Alcuni studi suggeriscono una possibile riduzione dell'efficacia della contraccezione d'emergenza con levonorgestrel nelle persone con peso corporeo elevato o obesità.

Le evidenze non sono uniformi e non esiste una soglia di peso che consenta di prevedere con certezza il fallimento.

Farmaci induttori enzimatici

I medicinali che aumentano l'attività degli enzimi epatici possono ridurre l'esposizione al levonorgestrel orale.

In tali situazioni è opportuno valutare rapidamente la contraccezione d'emergenza più appropriata.

Gravidanza ectopica

In caso di gravidanza dopo fallimento contraccettivo, dolore pelvico importante o sanguinamento anomalo, deve essere esclusa una gravidanza ectopica.

Allattamento

Dopo una singola dose orale di levonorgestrel la quantità trasferita nel latte è limitata.

Le raccomandazioni sull'eventuale intervallo tra assunzione e allattamento devono seguire il RCP aggiornato; alcune informazioni di prodotto sono state oggetto di revisione regolatoria.

Sistemi intrauterini e perforazione

L'inserimento comporta un rischio raro di perforazione uterina.

Il rischio può essere maggiore in alcune condizioni, compreso il periodo successivo al parto.

Espulsione del sistema intrauterino

L'espulsione parziale o completa può ridurre o annullare la protezione contraccettiva.

Infezioni pelviche

L'inserimento può essere associato a un rischio di infezione pelvica, particolarmente rilevante in presenza di infezioni genitali non trattate.

Cisti ovariche

Durante l'utilizzo dei sistemi intrauterini possono comparire follicoli ovarici ingranditi o cisti funzionali, spesso transitori.

Alterazioni mestruali

Sono frequenti spotting e sanguinamenti irregolari nei primi mesi.

Con i sistemi intrauterini a dosaggio più elevato il sanguinamento può ridursi fino all'amenorrea.

Contraccettivi combinati e trombosi

Le associazioni con Etinilestradiolo comportano un rischio di tromboembolismo venoso superiore a quello delle persone che non utilizzano contraccettivi ormonali combinati.

Questo rischio non deve essere attribuito indistintamente alla compressa singola d'emergenza o ai sistemi intrauterini.

Protezione dalle infezioni sessualmente trasmesse

Il levonorgestrel non protegge da HIV, gonorrea, clamidia o altre infezioni sessualmente trasmesse.

INTERAZIONI

Matrice delle interazioni

LEVONORGESTREL — INTERAZIONI
Farmaco o classe	Effetto possibile
Carbamazepina, Fenitoina, Fenobarbital	Induzione enzimatica e possibile riduzione dell'efficacia della contraccezione orale
Rifampicina, rifabutina	Marcata riduzione dell'esposizione al levonorgestrel orale
Erba di San Giovanni (Iperico)	Possibile riduzione dell'efficacia contraccettiva
Alcuni antiretrovirali	Interazioni variabili secondo il principio attivo e il regime
Ulipristal	I progestinici possono ridurre l'effetto dell'ulipristal nella contraccezione d'emergenza
Ciclosporina	Possibile alterazione dell'esposizione; valutare il prodotto e il contesto clinico

Induttori del CYP3A4

La somministrazione concomitante di induttori enzimatici può ridurre le concentrazioni plasmatiche di levonorgestrel.

Contraccezione d'emergenza con induttori enzimatici

Quando sono stati assunti induttori enzimatici nelle quattro settimane precedenti, il dispositivo intrauterino al rame rappresenta un'opzione preferenziale per la contraccezione d'emergenza.

Se non è utilizzabile, alcuni RCP prevedono una dose orale di levonorgestrel di 3 mg, con evidenze cliniche limitate sull'efficacia di questo aggiustamento.

Ulipristal

L'Ulipristal è un modulatore selettivo dei recettori del progesterone.

L'assunzione di progestinici troppo vicina all'ulipristal può comprometterne l'azione di ritardo dell'ovulazione.

Contraccettivi orali combinati

Le interazioni delle associazioni contenenti Etinilestradiolo devono essere valutate considerando entrambi i principi attivi.

Sistemi intrauterini

L'efficacia dei sistemi intrauterini dipende prevalentemente da meccanismi locali e risente meno delle interazioni metaboliche sistemiche rispetto ai contraccettivi orali.

EFFETTI COLLATERALI

Contraccezione d'emergenza

Gli effetti indesiderati più frequentemente riportati comprendono:

• Nausea.
• Cefalea.
• Dolore addominale.
• Affaticamento.
• Vertigini.
• Tensione mammaria.
• Alterazioni temporanee del ciclo mestruale.

Sanguinamento irregolare

La mestruazione successiva può comparire in anticipo o in ritardo.

Possono verificarsi spotting e perdite ematiche intermestruali.

Vomito

Il vomito entro tre ore dall'assunzione della compressa d'emergenza può compromettere l'assorbimento e richiedere una nuova dose.

Sistemi intrauterini

Possono verificarsi:

• Dolore durante o dopo l'inserimento.
• Crampi uterini.
• Spotting.
• Sanguinamento irregolare.
• Amenorrea.
• Cefalea.
• Acne.
• Tensione mammaria.
• Cisti ovariche funzionali.

Complicanze rare dei sistemi intrauterini

Comprendono:

• Espulsione.
• Perforazione uterina.
• Infezione pelvica.
• Gravidanza nonostante il dispositivo.

Contraccettivi combinati

L'associazione Etinilestradiolo/Levonorgestrel può causare:

• Nausea.
• Cefalea.
• Tensione mammaria.
• Spotting.
• Alterazioni dell'umore.
• Ritenzione idrica.

Tromboembolismo

I contraccettivi estrogeno-progestinici aumentano il rischio di tromboembolismo venoso, pur rimanendo basso il rischio assoluto nella maggior parte delle utilizzatrici sane.

Effetti sull'umore

Alcune utilizzatrici riferiscono alterazioni dell'umore o sintomi depressivi.

In presenza di sintomi significativi è opportuna una rivalutazione clinica.

Segnali di allarme

Richiedono una valutazione medica urgente:

• Dolore pelvico intenso.
• Svenimento o marcata debolezza associata a dolore addominale.
• Sanguinamento vaginale molto abbondante.
• Febbre e dolore pelvico dopo inserimento intrauterino.
• Sospetta gravidanza ectopica.
• Dolore toracico o dispnea improvvisa nelle utilizzatrici di contraccettivi combinati.

CURIOSITÀ

La pillola del giorno dopo è abortiva?

No.

Il levonorgestrel utilizzato nella contraccezione d'emergenza agisce principalmente ritardando o impedendo l'ovulazione.

Non interrompe una gravidanza già instaurata.

Perché va assunto il prima possibile?

L'efficacia dipende dal momento dell'ovulazione.

Quando il picco di LH è già iniziato o l'ovulazione è avvenuta, il levonorgestrel può non essere efficace.

Differenza tra levonorgestrel e ulipristal

L'Ulipristal può essere assunto entro 120 ore dal rapporto a rischio e può ritardare l'ovulazione in una fase più avanzata rispetto al levonorgestrel.

Il levonorgestrel orale è autorizzato per l'impiego entro 72 ore.

La spirale ormonale blocca sempre l'ovulazione?

No.

Con i sistemi intrauterini al levonorgestrel molte donne continuano a ovulare.

La contraccezione dipende principalmente dagli effetti locali.

Perché Mirena può ridurre le mestruazioni?

Il rilascio locale di levonorgestrel riduce la proliferazione dell'endometrio.

Questo può diminuire progressivamente il sanguinamento mestruale.

Differenza tra Mirena, Kyleena e Jaydess

I tre dispositivi contengono quantità differenti di levonorgestrel:

• Mirena: 52 mg.
• Kyleena: 19,5 mg.
• Jaydess: 13,5 mg.

Differiscono per dimensioni, velocità di rilascio, durata contraccettiva e indicazioni autorizzate.

Il levonorgestrel protegge dalle infezioni sessualmente trasmesse?

No.

Per ridurre il rischio di infezioni sessualmente trasmesse è necessario utilizzare adeguate misure di barriera.

Può essere usato più volte nello stesso ciclo?

La contraccezione d'emergenza non è pensata come metodo contraccettivo abituale.

L'eventuale ripetizione nello stesso ciclo richiede un'attenta valutazione, soprattutto per la possibile irregolarità dei sanguinamenti e la gestione dei rapporti successivi.

La contraccezione d'emergenza compromette la fertilità futura?

Non vi sono evidenze che una singola somministrazione di levonorgestrel per contraccezione d'emergenza comprometta la fertilità futura.

Il dispositivo intrauterino è reversibile?

Sì.

Dopo la rimozione del sistema intrauterino la fertilità può riprendere rapidamente.

Quali controlli sono utili?

• Valutazione della data del rapporto a rischio.
• Verifica del tempo trascorso dall'eventuale ovulazione.
• Revisione delle terapie concomitanti.
• Test di gravidanza quando indicato.
• Controllo del sanguinamento mestruale.
• Valutazione di dolore pelvico o sintomi anomali.
• Controlli ginecologici dopo inserimento intrauterino.
• Rivalutazione della tollerabilità e della scelta contraccettiva.

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