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|title= Daparox gocce (Paroxetina)
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==1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE==
Daparox 33,1 mg/ml, gocce orali, soluzione.
==2 COMPOSIZIONE==
1 ml contiene 33,1 mg di [[paroxetina]] (come [[paroxetina]] mesilato).
1 goccia contiene 1 mg di [[paroxetina]] (come [[paroxetina]] mesilato).
Eccipienti con effetti noti: etanolo 114 mg/ml.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere il foglio illustrativo.
==3 FORMA FARMACEUTICA==
Gocce orali, soluzione.
==4.1 INDICAZIONI==
Trattamento di:
*episodio di [[depressione]] maggiore
*disturbo ossessivo compulsivo
*disturbo da [[attacchi di panico]] con o senza [[agorafobia]]
*disturbo d’[[ansia]] sociale/fobia sociale
*disturbo d’[[ansia]] generalizzata
*disturbo da stress post-traumatico
==4.2 POSOLOGIA==
Si raccomanda di somministrare la [[paroxetina]] una volta al giorno, al mattino, con del cibo.
Per la somministrazione possono essere utilizzati il flacone con il contagocce o la siringa orale. La dose deve essere misurata in gocce (utilizzando il contagocce) o in ml (utilizzando la siringa orale), dove 20 gocce corrispondono a 20 mg e 1 ml corrisponde a 33,1 mg.
Il medico/lo specialista deve prendere in considerazione la necessità di misurare la dose in ml con una siringa anziché in gocce o di prescrivere un’altra forma farmaceutica disponibile a pazienti che possano avere potenziali problemi nel conteggio del numero previsto di gocce.
<u>Somministrazione con il contagocce</u>
Il contagocce deve essere utilizzato quando è prevista una dose dai 10 ai 30 mg. Le dosi devono essere misurate in gocce. Si veda la tabella sotto riportata:
{| class="wikitable"
|-
| colspan="2" | '''Contagocce'''
|-
| Dose
| Numero di gocce
|-
| 10 mg
| 10
|-
| 20 mg
| 20
|-
| 30 mg
| 30
|}
<u>Somministrazione con la siringa orale</u>
Utilizzare la siringa orale per somministrare dosi da 40 a 60 mg. La siringa orale riporta una graduazione in ml riferita alla dose di [[paroxetina]]. Si veda la tabella seguente:
{| class="wikitable"
|-
| colspan="2" | '''Siringa Orale'''
|-
| Dose
| Quantità in ml
|-
| 40 mg
| 1,2
|-
| 50 mg
| 1,5
|-
| 60 mg
| 1,8
|}
Per utilizzare la siringa orale la punta della siringa deve essere inserita nel contagocce in plastica sul flacone, il flacone deve essere capovolto e la quantità prescritta di ml deve essere aspirata nella siringa.
La quantità necessaria di gocce o ml deve essere versata in un bicchiere d’acqua e successivamente mescolata. Si deve bere tutto il contenuto del bicchiere. Dopo ogni uso la siringa orale deve essere sciacquata con acqua e lasciata asciugare all’aria.
'''EPISODIO DI DEPRESSIONE MAGGIORE'''
La dose raccomandata è di 20 mg, una volta al giorno. In generale, il miglioramento nei pazienti inizia dopo una settimana, ma può divenire evidente solo dalla seconda settimana di terapia.
Come per tutti i farmaci [[antidepressivi]], il dosaggio deve essere rivisto e aggiustato se necessario entro le prime tre-quattro settimane dall’inizio della terapia ed in seguito secondo quanto ritenuto clinicamente appropriato. In alcuni pazienti, che hanno una risposta insufficiente alla dose di 20 mg, la dose può essere aumentata gradualmente fino ad un massimo di 50 mg al giorno, con aumenti graduali di 10 mg, in base alla risposta del paziente.
I pazienti con [[depressione]] devono essere trattati per un periodo sufficiente di almeno sei mesi per assicurarsi che siano liberi da sintomi.
'''DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO'''
La dose raccomandata è di 40 mg al giorno. I pazienti devono iniziare con una dose di 20 mg al giorno e la dose può essere aumentata gradualmente, con aumenti di 10 mg sino alla dose raccomandata. Se dopo alcune settimane si osserva una risposta insufficiente alla dose raccomandata, alcuni pazienti possono trarre beneficio dall’aumento graduale della dose fino ad un massimo di 60 mg al giorno.
I pazienti con disturbo ossessivo compulsivo (OCD) devono essere trattati per un periodo sufficiente ad assicurare che siano liberi da sintomi. Tale periodo può essere di diversi mesi o anche più lungo (vedere paragrafo 5.1).
'''DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO'''
La dose raccomandata è di 40 mg al giorno'''.''' I pazienti devono iniziare con una dose di 10 mg al giornoe la dose può essere aumentata gradualmente, con aumenti di 10 mg, fino al raggiungimento della dose raccomandata, in base alla risposta del paziente. Una bassa dose iniziale è raccomandata per ridurre al minimo il potenziale peggioramento della sintomatologia da panico, come si è osservato generalmente nel trattamento iniziale di questo disturbo. Se dopo alcune settimane si osserva una risposta insufficiente alla dose raccomandata, alcuni pazienti possono trarre beneficio dall’aumento graduale della dose, fino ad un massimo di 60 mg al giorno.
I pazienti con disturbo da [[attacchi di panico]] devono essere trattati per un periodo sufficiente ad assicurare che siano liberi da sintomi. Tale periodo può essere di diversi mesi o anche più lungo (vedere paragrafo 5.1).
'''DISTURBO D’ANSIA SOCIALE/FOBIA SOCIALE'''
La dose raccomandata è di 20 mg al giorno. Se dopo alcune settimane si osserva una risposta insufficiente alla dose raccomandata, alcuni pazienti possono trarre beneficio dall’aumento graduale della dose, con aumenti di 10 mg''', '''fino ad un massimo di 50 mg al giorno. L’uso a lungo termine deve essere valutato regolarmente (vedere paragrafo 5.1).
'''DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA'''
La dose raccomandata è di 20 mg al giorno. Se dopo alcune settimane si osserva una risposta insufficiente alla dose raccomandata, alcuni pazienti possono trarre beneficio dall’aumento graduale della dose, con aumenti di 10 mg''', '''fino ad un massimo di 50 mg al giorno. L’uso a lungo termine deve essere valutato regolarmente (vedere paragrafo 5.1).
'''DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS'''
La dose raccomandata è di 20 mg al giorno. Se dopo alcune settimane si osserva una risposta insufficiente alla dose raccomandata, alcuni pazienti possono trarre beneficio dall’aumento graduale della dose, con aumenti di 10 mg''', '''fino ad un massimo di 50 mg al giorno. L’uso a lungo termine deve essere valutato regolarmente (vedere paragrafo 5.1).
<u>INFORMAZIONI GENERALI</u>
'''SINTOMI DA SOSPENSIONE OSSERVATI IN SEGUITO AD INTERRUZIONE DEL TRATTAMENTO CON PAROXETINA'''
Si deve evitare un’interruzione brusca del trattamento (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
Nel regime a riduzioni graduali della posologia usato negli studi clinici è stato utilizzato un decremento progressivo della dose giornaliera pari a 10 mg ad intervalli settimanali. Se si dovessero manifestare, a seguito della riduzione della dose o al momento dell’interruzione del trattamento, sintomi non tollerati, si può prendere in considerazione il ripristino della dose prescritta in precedenza. Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose ma in modo più graduale.
<u>Popolazioni speciali</u>
'''Anziani'''
Nei soggetti anziani è stato riscontrato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di [[paroxetina]]; tuttavia l’intervallo delle concentrazioni è sovrapponibile a quello osservato in soggetti più giovani.
Il trattamento deve iniziare alle stesse dosi iniziali utilizzate nell’adulto. In alcuni pazienti può essere utile l’incremento della dose, ma la dose massima non deve superare i 40 mg al giorno.
'''Bambini/adolescenti (7-17 anni)'''
La [[paroxetina]] non deve essere usata per il trattamento di bambini ed adolescenti in quanto è stato riscontrato in studi clinici controllati come la [[paroxetina]] sia associata ad un aumento del rischio di comportamento suicidario e di atteggiamento ostile. Inoltre, in tali studi l’efficacia non è stata dimostrata in modo adeguato (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
'''Bambini di età inferiore ai 7 anni'''
L’uso di [[paroxetina]] in bambini di età inferiore a 7 anni non è stato studiato. La [[paroxetina]] non deve essere usata fino a quando la sicurezza e l’efficacia in questo gruppo di età non siano state determinate.
'''Insufficienza renale/epatica'''
In pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min) o in pazienti con insufficienza epatica è stato riscontrato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di [[paroxetina]]. Pertanto il dosaggio deve essere limitato alle dosi più basse dell’intervallo posologico.
==4.3 CONTROINDICAZIONI==
Ipersensibilità alla [[paroxetina]] o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
La [[paroxetina]] è controindicata in associazione con farmaci inibitori delle monoamino-ossidasi ([[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]]). In circostanze eccezionali, il [[linezolid]] (un [[Antibiotici|antibiotico]] che è un inibitore reversibile non selettivo delle monoamino-ossidasi) può essere somministrato in combinazione con la [[paroxetina]] nel caso in cui sussistano le condizioni per un attento controllo dei sintomi della sindrome serotoninergica e per il monitoraggio della pressione arteriosa (vedere paragrafo 4.5).
Il trattamento con la [[paroxetina]] può essere iniziato:
• due settimane dopo l’interruzione del trattamento con un [[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]] non reversibile, oppure
• almeno 24 ore dopo l’interruzione del trattamento con un [[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]] reversibile (per esempio moclobemide, [[linezolid]], [[metiltioninio]] cloruro (blu di metilene; un [[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]] reversibile non selettivo usato come agente evidenziatore preoperatorio)).
L’inizio della terapia con qualsiasi [[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]] deve avvenire ad almeno una settimana di distanza dall’interruzione del trattamento con la [[paroxetina]].
La [[paroxetina]] non deve essere usata in associazione alla tioridazina poichè, come con altri farmaci inibitori dell’enzima epatico CYP450 [[CYP2D6|2D6]], la [[paroxetina]] può elevare i livelli plasmatici della tioridazina (vedere paragrafo 4.5).
La somministrazione della tioridazina da sola può indurre un prolungamento dell’intervallo QTc associato a gravi [[antiaritmici|aritmie]] ventricolari quali torsioni di punta e morte improvvisa.
La [[paroxetina]] non deve essere usata in associazione alla [[pimozide]] (vedere paragrafo 4.5).
==4.4 AVVERTENZE E PRECAUZIONI==
Il trattamento con la [[paroxetina]] deve essere iniziato per cautela due settimane dopo la cessazione del trattamento con [[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]] irreversibili o 24 ore dopo la cessazione del trattamento con [[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]] reversibili. Il dosaggio della [[paroxetina]] deve essere aumentato gradualmente fino a raggiungere una risposta ottimale (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).
'''Assunzione da parte di bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni'''
La [[paroxetina]] non deve essere utilizzata per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età. Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con [[antidepressivi]] rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, tuttavia, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per la comparsa di sintomi suicidari. Per di più, non sono disponibili dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.
'''Suicidio/ideazione suicidaria o peggioramento del quadro clinico'''
La [[depressione]] è associata ad un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. È esperienza clinica in generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.
Altre patologie psichiatriche per le quali la [[paroxetina]] è prescritta possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con altre patologie psichiatriche si devono pertanto osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con disturbo depressivo maggiore.
Pazienti con anamnesi positiva per eventi suicidio-correlati, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono noti ad avere un rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti negli adulti con farmaci [[antidepressivi]] in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con [[antidepressivi]] rispetto al placebo.
La terapia farmacologica con [[antidepressivi]] deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (e chi si prende cura di loro) devono essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di insoliti cambiamenti comportamentali.
'''[[Acatisia]]'''
L’uso della [[paroxetina]] è stato associato allo sviluppo di [[acatisia]], caratterizzata da una sensazione interiore di irrequietezza e di agitazione psicomotoria quale l’impossibilità di sedere o stare immobile, generalmente associata ad un malessere soggettivo. Ciò è più probabile che accada entro le prime settimane di trattamento. In pazienti che sviluppino tali sintomi, l’aumento della dose può essere dannoso.
'''Sindrome serotoninergica/sindrome maligna da [[antipsicotici|neurolettici]]'''
In rare occasioni, sono stati riportati eventi di comparsa della sindrome serotoninergica o della sindrome maligna da [[antipsicotici|neurolettici]], in associazione al trattamento con [[paroxetina]], in particolare quando somministrata in concomitanza ad altri farmaci serotoninergici e/o [[antipsicotici|neurolettici]]. Poiché tali sindromi possono comportare condizioni potenzialmente pericolose per la vita, il trattamento con la [[paroxetina]] deve essere interrotto nel caso compaiano tali eventi (caratterizzati da una sintomatologia che include ipertermia, rigidità, mioclono, squilibri del sistema nervoso autonomo con possibile rapida fluttuazione dei segni vitali, cambiamenti dello stato mentale comprendenti confusione, irritabilità, agitazione estrema che evolve in delirio e coma) e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto. La [[paroxetina]] non deve essere usata in associazione a precursori della serotonina (quali L-triptofano, oxitriptano) a causa del rischio di sindrome serotoninergica (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).
'''Mania'''
Come con tutti gli [[antidepressivi]], la [[paroxetina]] deve essere usata con cautela nei pazienti con anamnesi positiva di mania.
La [[paroxetina]] deve essere sospesa in tutti i pazienti che entrano in una fase maniacale.
'''Compromissione renale/epatica'''
Si raccomanda cautela nei pazienti con compromissione renale grave o nei pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafo 4.2).
'''[[Diabete]]'''
Nei pazienti diabetici il trattamento con gli [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]) può alterare il controllo glicemico. Può essere necessario un aggiustamento della dose dell’[[insulina]] e/o degli [[ipoglicemizzanti]] orali.
'''[[Epilessia]]'''
Come altri [[antidepressivi]], la [[paroxetina]] deve essere usata con cautela nei pazienti con [[epilessia]].
'''Crisi convulsive'''
L’incidenza complessiva di crisi convulsive in pazienti trattati con [[paroxetina]] è inferiore allo 0,1%. Il farmaco deve essere sospeso in tutti i pazienti che presentano crisi convulsive.
'''Terapia elettroconvulsivante (ECT)'''
L’esperienza clinica nella somministrazione concomitante di [[paroxetina]] con terapia elettroconvulsivante (ECT) è limitata.
'''[[Glaucoma]]'''
Come altri [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]), la [[paroxetina]] può causare [[midriasi]] e deve essere usata con cautela nei pazienti con [[glaucoma]] ad angolo chiuso o con anamnesi positiva per [[glaucoma]].
'''Patologie cardiache'''
In pazienti con patologie cardiache devono essere osservate le precauzioni consuete.
'''Iponatriemia'''
Raramente è stata riportata iponatriemia, prevalentemente negli anziani. Deve essere esercitata cautela anche in quei pazienti a rischio di iponatriemia, per esempio per terapie concomitanti e cirrosi. L’iponatriemia è in genere reversibile dopo la sospensione della [[paroxetina]].
'''[[Emorragia]]'''
Con gli [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]) sono stati riportati casi di disturbi emorragici a livello cutaneo, quali ecchimosi e porpora. Sono state riportate altre manifestazioni emorragiche, per esempio emorragie gastrointestinali.
I pazienti anziani possono essere maggiormente a rischio.
Si consiglia cautela nei pazienti che assumono [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]) in concomitanza ad [[anticoagulanti]] orali, a farmaci noti per influire sulla funzione piastrinica o ad altri farmaci che possono aumentare il rischio di emorragie (per esempio [[antipsicotici]] atipici quali [[clozapina]], [[fenotiazinici|fenotiazine]], gran parte degli [[antidepressivi triciclici]], [[acido acetilsalicilico]], farmaci [[antinfiammatori]] non steroidei ([[FANS]]), COX-2 inibitori) e nei pazienti con anamnesi positiva per disturbi emorragici o condizioni che possono predisporre ad emorragie.
'''Interazione con [[Tamoxifene]]'''
Alcuni studi hanno dimostrato che l’efficacia del [[tamoxifene]], misurata in base al rischio di recidiva/mortalità del cancro al seno, potrebbe essere ridotta quando è prescritto con [[paroxetina]] come risultato dell’inibizione irreversibile del [[CYP2D6]] da parte della [[paroxetina]] (vedere paragrafo 4.5). Quando possibile [[paroxetina]] deve essere evitata durante l’uso del [[tamoxifene]] quando questo è utilizzato per il trattamento o la prevenzione del cancro al seno.
'''Farmaci che influenzano il pH gastrico'''
La concentrazione plasmatica di [[paroxetina]] può essere [[influenza]]ta dal pH gastrico nei pazienti che la assumono in soluzione orale. Dati ''in vitro'' hanno dimostrato che il rilascio del [[:categoria:principi attivi|principio attivo]] dalla soluzione richiede un ambiente acido, inoltre l’assorbimento può essere ridotto in pazienti con un elevato pH gastrico o acloridria, così come dopo l’uso di alcuni farmaci (antiacidi, antagonisti dei recettori H2 dell’istamina, [[inibitori della pompa protonica]]), in alcuni stati patologici (quali gastriti atrofiche, [[anemia]] perniciosa, infezione cronica da Helicobacter pilori) e dopo interventi chirurgici (vagotomia, gastrectomia).
La dipendenza dal pH deve essere tenuta in considerazione in caso di impiego di diversa forma farmaceutica di [[paroxetina]] (ad esempio la concentrazione plasmatica di [[paroxetina]] può diminuire nei pazienti con pH gastrico elevato che passano dalle compresse alla soluzione orale). Pertanto porre cautela nei pazienti che iniziano o terminano un trattamento con farmaci che aumentano il pH gastrico. In questi casi potrebbero essere necessari aggiustamenti della dose.
'''Sintomi da sospensione osservati in caso di interruzione del trattamento con [[paroxetina]]'''
I sintomi da sospensione osservati in caso di interruzione del trattamento sono comuni, in particolare in caso di brusca interruzione (vedere paragrafo 4.8).
Negli studi clinici gli eventi avversi osservati in seguito all’interruzione del trattamento si presentavano nel 30% dei pazienti in trattamento con la [[paroxetina]], in confronto al 20% dei pazienti trattati con placebo. L’insorgenza di sintomi da sospensione non è la stessa nei casi in cui un farmaco induce assuefazione o dipendenza.
Il rischio di comparsa dei sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata della terapia, la dose e il tasso di riduzione della dose.
Sono stati riportati capogiri, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi sogni vividi), agitazione o [[ansia]], [[nausea]], tremore, confusione, sudorazione, [[cefalea]], [[diarrea]], palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Generalmente l’intensità di tali sintomi è da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti può essere grave. In genere compaiono entro i primi giorni dalla sospensione del trattamento, ma vi sono stati casi molto rari nei quali sono comparsi in pazienti che avevano inavvertitamente dimenticato una dose. Generalmente tali sintomi sono auto-limitanti, e di solito si risolvono entro due settimane, sebbene in alcuni individui possono durare più a lungo (2-3 mesi o più). Si consiglia pertanto di ridurre gradualmente la dose di [[paroxetina]], quando si sospende il trattamento, nel corso di un periodo di diverse settimane o mesi, in base alle necessità del paziente (vedere paragrafo 4.2).
==4.5 INTERAZIONI==
'''Farmaci serotoninergici'''
Come con altri [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]), la somministrazione contemporanea di farmaci serotoninergici può portare alla insorgenza di effetti associati alla 5HT (sindrome serotoninergica: vedere paragrafo 4.4).
Occorre avvertire di prestare cautela ed è inoltre richiesto un più attento controllo clinico quando farmaci serononinergici (quali L-triptofano, [[triptani]], [[tramadolo]], [[linezolid]], [[metiltioninio]] cloruro (blu di metilene), [[SSRI]], [[litio]], petidina e preparazioni a base di [[iperico]] o erba di San Giovanni - Hypericum perforatum) sono somministrati in concomitanza con [[paroxetina]]. Porre cautela anche nei casi di uso di [[fentanil]], somministrato nell’anestesia generale o nel trattamento del dolore cronico.
L’uso contemporaneo di [[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]] è controindicato a causa del rischio della sindrome serotoninergica. (vedere paragrafo 4.3).
'''[[Pimozide]]'''
Aumenti dei livelli di [[pimozide]] nel sangue pari in media a 2,5 volte sono stati dimostrati durante uno studio in cui una dose bassa singola di [[pimozide]] (2 mg) è stata somministrata assieme a 60 mg di [[paroxetina]]. Ciò è dovuto alle note proprietà inibitorie della [[paroxetina]] sull’enzima [[CYP2D6]]. L’uso concomitante della [[pimozide]] e della [[paroxetina]] è controindicato, a causa del ristretto indice terapeutico della [[pimozide]] e della nota possibilità della [[pimozide]] di prolungare l’intervallo QT (vedere paragrafo 4.3).
'''Enzimi preposti al metabolismo dei farmaci'''
Il metabolismo e la farmacocinetica della [[paroxetina]] possono essere [[influenza]]ti dalla induzione o dalla inibizione degli enzimi che metabolizzano i farmaci.
Qualora la [[paroxetina]] sia somministrata in concomitanza con un farmaco noto per essere un inibitore del metabolismo enzimatico, deve essere preso in considerazione l’uso delle dosi più basse dell’intervallo posologico.
Nel caso in cui la somministrazione avvenga in concomitanza con farmaci noti per essere induttori del metabolismo enzimatico (ad esempio [[carbamazepina]], [[rifampicina]], [[fenobarbitale]], [[fenitoina]]) non è richiesto alcun aggiustamento della dose iniziale. Qualsiasi successiva modifica della posologia deve essere basata sulla risposta clinica (tollerabilità ed efficacia).
'''[[Fosamprenavir]]/[[ritonavir]]'''
La somministrazione concomitante di [[fosamprenavir]]/[[ritonavir]] 700/100 mg due volte al giorno con 20 mg di [[paroxetina]] una volta al giorno in volontari sani per 10 giorni faceva diminuire significativamente i livelli plasmatici di [[paroxetina]] del 55% circa. I livelli plasmatici di [[fosamprenavir]]/[[ritonavir]] durante la somministrazione concomitante con [[paroxetina]] sono risultati simili ai valori di riferimento ottenuti con altri studi, indicando come la [[paroxetina]] non eserciti alcun effetto significativo sul metabolismo del [[fosamprenavir]]/[[ritonavir]]. Non esistono dati disponibili sull’effetto della somministrazione concomitante a lungo termine di [[paroxetina]] e [[fosamprenavir]]/[[ritonavir]] per più di 10 giorni.
'''Prociclidina'''
La somministrazione giornaliera di [[paroxetina]] aumenta in modo significativo i livelli plasmatici di prociclidina. Se si osservano effetti [[anticolinergici]], la dose di prociclidina deve essere ridotta.
'''Anticonvulsivanti'''
[[Carbamazepina]], [[fenitoina]], sodio valproato. La somministrazione concomitante non sembra mostrare alcun effetto sul profilo farmacocinetico e farmacodinamico dei pazienti epilettici.
'''Potenza inibitoria di [[paroxetina]] sul [[CYP2D6]]'''
Come altri [[antidepressivi]], inclusi altri [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]), la [[paroxetina]] inibisce l’enzima [[CYP2D6]] del citocromo epatico P450. L’inibizione del [[CYP2D6]] può portare all’aumento delle concentrazioni plasmatiche di farmaci somministrati in concomitanza e metabolizzati da questo enzima. Sono compresi alcuni [[antidepressivi triciclici]] (ad esempio [[clomipramina]], [[nortriptilina]] e desipramina), [[antipsicotici|neurolettici]] [[fenotiazinici]] (ad esempio [[perfenazina]] e tioridazina, vedere paragrafo 4.3), [[risperidone]], [[atomoxetina]], alcuni [[antiaritmici]] di Tipo 1 C (ad esempio [[propafenone]] e [[flecainide]]) e [[metoprololo]]. Non è raccomandato l’uso di [[paroxetina]] in associazione con il [[metoprololo]] quando somministrato nella [[insufficienza cardiaca]], a causa del ridotto indice terapeutico del [[metoprololo]] in questa indicazione.
[[Tamoxifene]] ha un importante metabolita attivo, l’endoxifene, che è prodotto dal [[CYP2D6]] e contribuisce significativamente all’efficacia del [[tamoxifene]]. L’inibizione irreversibile del [[CYP2D6]] da parte della [[paroxetina]] può portare ad una riduzione delle concentrazioni plasmatiche dell’endoxifene (vedere paragrafo 4.4).
'''Alcool'''
Come con altri farmaci psicotropi, i pazienti devono essere avvertiti di evitare l’uso di alcol in corso di trattamento con la [[paroxetina]].
'''[[Anticoagulanti]] orali'''
Può verificarsi una interazione farmacodinamica tra [[paroxetina]] e [[anticoagulanti]] orali. L’uso concomitante di [[paroxetina]] ed [[anticoagulanti]] orali può portare ad un aumento della attività anticoagulante ed al rischio di emorragie. Pertanto la [[paroxetina]] deve essere usata con cautela nei pazienti in trattamento con [[anticoagulanti]] orali (vedere paragrafo 4.4).
'''Farmaci [[antinfiammatori]] non steroidei ([[FANS]]), [[acido acetilsalicilico]] ed altri antiaggreganti piastrinici'''
Può verificarsi una interazione farmacodinamica tra [[paroxetina]] e [[FANS]]/[[acido acetilsalicilico]]. L’uso concomitante di [[paroxetina]] e [[FANS]]/[[acido acetilsalicilico]] può portare ad un aumento del rischio di emorragie (vedere paragrafo 4.4).
Si consiglia cautela nei pazienti che assumono [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]) in concomitanza ad [[anticoagulanti]] orali, a farmaci noti per influire sulla funzione piastrinica o ad altri farmaci che possono aumentare il rischio di emorragie (per esempio [[antipsicotici]] atipici quali [[clozapina]], [[fenotiazinici|fenotiazine]], gran parte degli [[antidepressivi triciclici]], [[acido acetilsalicilico]], farmaci [[antinfiammatori]] non steroidei ([[FANS]]), COX-2 inibitori) e nei pazienti con anamnesi positiva per disturbi emorragici o condizioni che possono predisporre ad emorragie.
'''Farmaci che influiscono sul pH gastrico'''
Dati in vitro hanno dimostrato che il rilascio della [[paroxetina]] dalla soluzione orale è pH dipendente. Pertanto, farmaci che alterano il pH gastrico (quali antiacidi, [[inibitori della pompa protonica]] o antagonisti del recettore-H2 dell’istamina) possono influire sulle concentrazioni plasmatiche di [[paroxetina]] in pazienti che assumono la soluzione orale (vedere paragrafo 4.4).
==4.6 GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO==
'''Fertilità'''
I dati sugli animali hanno dimostrato che [[paroxetina]] può influire sulla qualità dello sperma (vedere sezione 5.3). Dati in vitro su materiale umano rilevano qualche effetto sulla qualità dello sperma, tuttavia, nell’uomo pazienti trattati con [[SSRI]] (inclusa [[paroxetina]]) hanno dimostrato che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Finora non è stato osservato impatto sulla fertilità.
'''[[Gravidanza]]'''
Alcuni studi epidemiologici hanno indicato un aumento nel rischio di malformazioni congenite, in particolare cardiovascolari (ad es. difetti del setto ventricolare e del setto atriale), associati all’assunzione della [[paroxetina]] durante il primo trimestre di [[gravidanza]]. Il meccanismo non è noto. I dati indicano che il rischio di partorire un neonato con un difetto cardiovascolare, a seguito dell’esposizione materna alla [[paroxetina]], è inferiore al 2/100, a fronte del rischio atteso, pari a circa 1/100, per tali difetti nella popolazione generale.
La [[paroxetina]] deve essere somministrata in [[gravidanza]] solo quando strettamente indicato. Il medico, all’atto della prescrizione, dovrà valutare l’opzione di trattamenti alternativi in donne in [[gravidanza]] o che stiano pianificando una [[gravidanza]]. L’interruzione brusca durante la [[gravidanza]] deve essere evitata (vedere “Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con [[paroxetina]]”, paragrafo 4.2).
I neonati devono essere tenuti sotto osservazione se l’uso materno della [[paroxetina]] continua negli stadi più avanzati della [[gravidanza]], in particolare nel terzo trimestre.
I seguenti sintomi si possono presentare nei neonati in seguito all’uso materno della [[paroxetina]] negli stadi più avanzati della [[gravidanza]]: difficoltà respiratorie, cianosi, apnea, crisi convulsive, temperatura instabile, difficoltà nell’alimentazione, [[vomito]], ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperreflessia, tremore, stato di agitazione, irritabilità, letargia, pianto persistente, sonnolenza e difficoltà nell’addormentamento. Tale sintomatologia potrebbe essere dovuta agli effetti serotoninergici o ai sintomi da sospensione. Nella maggior parte dei casi le complicazioni iniziano durante il parto o subito dopo (meno di 24 ore).
Dati epidemiologici hanno suggerito che l’utilizzo di [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]), durante la [[gravidanza]], in particolare negli stati avanzati della [[gravidanza]], può causare un aumento del rischio di [[ipertensione]] polmonare persistente del neonato (PPHN). Il rischio osservato è stato di circa 5 casi su 1000gravidanze. Nella popolazione generale si presentano da 1 a 2 casi di PPHN su 1000 gravidanze.
Studi negli animali hanno mostrato tossicità riproduttiva, ma non hanno indicato effetti dannosi diretti rispetto alla [[gravidanza]], sviluppo embrio-fetale, parto o sviluppo postnatale (vedere paragrafo 5.3).
'''Allattamento'''
Piccole quantità di [[paroxetina]] sono escrete nel latte materno. In studi pubblicati, le concentrazioni sieriche di neonati allattati al seno non erano rilevabili (< 2 ng/ml) o molto basse (< 4 ng/ml). In questi neonati non è stato osservato alcun segno degli effetti del farmaco. Siccome non è previsto alcun effetto, l’allattamento al seno può essere preso in considerazione.
== 4.7 EFFETTI SUL GUIDARE/USARE MACCHINARI ==
Non ci sono prove sull’[[influenza]] di [[paroxetina]] sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Tuttavia, come con tutti i farmaci psicoattivi, i pazienti devono essere avvertiti di usare cautela nella guida di autoveicoli e nell’uso di macchinari.
Sebbene la [[paroxetina]] non aumenti gli effetti dannosi psichici e motori indotti dalla assunzione di alcool, non è consigliato l’uso concomitante di [[paroxetina]] e alcool.
==4.8 EFFETTI INDESIDERATI==
Alcune delle reazioni avverse al farmaco sotto riportate possono diminuire in intensità e frequenza con la continuazione del trattamento e non comportano generalmente interruzione della terapia. Le reazioni avverse sono elencate di seguito per classificazione sistemica organica e per frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comuni (≥1/10), comuni (≥1/100, <1/10), non comuni (≥1/1.000, <1/100), rare (≥1/10.000, <1/1.000), molto rare (<1/10.000), non note (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
'''Patologie del sistema emolinfopoietico'''
Non comuni: disturbi emorragici, in particolare a carico della cute e delle mucose (per lo più ecchimosi).
Molto rari: [[trombocitopenia]].
'''Disturbi del sistema immunitario'''
Molto rari: reazioni allergiche (incluse [[orticaria]] ed [[angioedema]]).
'''Patologie endocrine'''
Molto rari: sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH).
'''Disturbi del metabolismo e della nutrizione'''
Comuni: aumento dei livelli di colesterolo, diminuzione dell’appetito.
Rari: iponatremia.
L’iponatremia è stata soprattutto riportata in pazienti anziani ed è talvolta dovuta alla sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH).
'''Disturbi psichiatrici'''
Comuni: sonnolenza, [[insonnia]], agitazione, sogni anormali (inclusi incubi).
Non comuni: confusione, allucinazioni.
Rari: reazioni maniacali, [[ansia]], depersonalizzazione, [[attacchi di panico]], [[acatisia]].
Frequenza non nota: casi di ideazione suicidaria e comportamenti suicidari sono stati riportati durante la terapia con [[paroxetina]] o non appena venga interrotto il trattamento (vedere paragrafo 4.4).
Tali sintomi possono anche essere dovuti alla patologia di base.
'''Patologie del sistema nervoso'''
Molto comuni: concentrazione compromessa.
Comuni: capogiri, tremori, [[cefalea]].
Non comuni: disturbi extrapiramidali.
Rari: convulsioni, sindrome delle gambe senza riposo (RLS).
Molto rari: sindrome serotoninergica (i sintomi possono includere agitazione, confusione, diaforesi, allucinazioni, iperreflessia, mioclono, brividi, [[tachicardia]] e tremore).
Sono stati riportati casi di disturbi extrapiramidali, inclusa distonia oro-facciale, a volte in pazienti già affetti da disturbi del movimento o in pazienti in trattamento con [[antipsicotici|neurolettici]].
'''Patologie dell’occhio'''
Comuni: visione annebbiata.
Non comuni: [[midriasi]] (vedere paragrafo 4.4).
Molto rari: [[glaucoma]] acuto.
'''Patologie dell’orecchio e del labirinto'''
Frequenza non nota: tinnito.
'''Patologie cardiache'''
Non comuni: [[tachicardia]] sinusale.
Rari: bradicardia.
'''Patologie vascolari'''
Non comuni: aumento o calo transitorio della pressione arteriosa, [[ipotensione]] posturale.
Sono stati riportati aumenti o cali transitori della pressione arteriosa in seguito a trattamento con [[paroxetina]], di solito in pazienti con preesistente [[ipertensione]] o [[ansia]].
'''Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche'''
Comuni: sbadiglio.
'''Patologie gastrointestinali'''
Molto comuni: [[nausea]].
Comuni: [[stitichezza|stipsi]], [[diarrea]], [[vomito]], bocca secca.
Molto rari: emorragie gastrointestinali.
'''Patologie epato-biliari'''
Rari: incremento degli enzimi epatici.
Molto rari: eventi a carico del fegato (quali [[epatite]], talvolta associata ad ittero e/o insufficienza epatica). Sono stati riportati incrementi degli enzimi epatici. Nel periodo successivo all’immissione in commercio sono stati anche riferiti, molto raramente, eventi a carico del fegato (quali [[epatite]], talvolta associata a ittero e/o insufficienza epatica). Si deve prendere in considerazione la sospensione del trattamento nel caso di persistente incremento dei valori dei test di funzionalità epatica.
'''Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo'''
Comuni: sudorazione.
Non comuni: rash cutaneo, [[prurito]].
Molto rari: reazioni avverse cutanee severe (che includono eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica), reazioni di fotosensibilità.
'''Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo'''
Rari: artralgia, mialgia.
Studi epidemiologici, condotti principalmente in pazienti di 50 anni e più, mostrano un aumentato rischio di fratture ossee in pazienti che assumono [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]) e [[antidepressivi triciclici]] (TCA). Il meccanismo che comporta questo rischio non è noto.
'''Patologie renali ed urinarie'''
Non comuni: [[ritenzione urinaria]].
'''Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella'''
Molto comuni: disfunzioni sessuali.
Rari: iperprolattinemia/[[galattorrea]].
Molto rari: priapismo.
'''Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione'''
Comuni: astenia, aumento del peso corporeo.
Molto rari: [[edema]] periferico.
'''SINTOMI DA SOSPENSIONE OSSERVATI IN SEGUITO AD INTERRUZIONE DEL TRATTAMENTO CON PAROXETINA'''
Comuni: capogiri, disturbi sensoriali, disturbi del sonno, [[ansia]], [[cefalea]].
Non comuni: agitazione, [[nausea]], tremore, confusione, sudorazione, instabilità emotiva, disturbi della visione, palpitazioni, [[diarrea]], irritabilità.
L’interruzione del trattamento con [[paroxetina]] (soprattutto se brusca) porta in genere a sintomi da sospensione. Sono stati riportati capogiri, disturbi del sensorio (comprese parestesia, sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi sogni vividi), agitazione o [[ansia]], [[nausea]], tremore, confusione, sudorazione, [[cefalea]], [[diarrea]], palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Generalmente tali eventi sono da lievi a moderati ed auto-limitanti, tuttavia in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati. Si consiglia pertanto, se non è più richiesto il trattamento con [[paroxetina]], di interromperne gradualmente l’assunzione, tramite un decremento graduale della dose (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
'''EVENTI AVVERSI OSSERVATI IN CORSO DI STUDI CLINICI SU PAZIENTI IN ETÀ PEDIATRICA'''
Sono stati osservati i seguenti eventi avversi: aumento dei comportamenti correlati al suicidio (compresi tentativi di suicidio e ideazioni suicidarie), comportamento autolesionistico e incremento dell’atteggiamento ostile. Ideazioni suicidarie e tentativi di suicidio sono stati osservati principalmente durante studi clinici con adolescenti affetti da Disturbo Depressivo Maggiore. L’incremento dell’atteggiamento ostile si è presentato in particolare nei bambini con disturbo ossessivo compulsivo, specialmente nei bambini di età inferiore ai 12 anni.
Ulteriori eventi osservati sono: diminuzione dell’appetito, tremore, sudorazione, ipercinesia, agitazione, labilità emotiva (incluso pianto e fluttuazioni dell’umore), emorragie, per lo più della cute e delle mucose.
I sintomi osservati dopo l’interruzione/riduzione di [[paroxetina]], sono: labilità emotiva (incluso pianto, fluttuazioni dell’umore, autolesionismo, ideazioni suicidarie e tentativi di suicidio), nervosismo, capogiri, [[nausea]] e dolore addominale (vedere paragrafo 4.4.Avvertenze speciali e precauzioni di impiego).
Vedere il paragrafo 5.1 per ulteriori informazioni sugli studi clinici pediatrici.
==4.9 SOVRADOSAGGIO==
'''Sintomi e segni'''
Sulla base delle informazioni disponibili riguardo al sovradosaggio con [[paroxetina]], appare evidente un ampio margine di sicurezza.
L’esperienza nei casi di sovradosaggio di [[paroxetina]] ha indicato che, oltre ai sintomi descritti nel paragrafo 4.8, possono verificarsi [[vomito]], [[febbre]] e contrazioni muscolari involontarie.
I pazienti si sono generalmente ripresi senza gravi conseguenze anche nei casi in cui la [[paroxetina]] è stata assunta, da sola, fino a dosi di 2000 mg. Sono stati occasionalmente riferiti eventi quali coma o alterazioni dell’ECG, molto raramente con esito fatale, ma in genere quando la [[paroxetina]] è stata assunta in associazione ad altri farmaci psicotropi, con o senza alcool.
'''Trattamento'''
Non è noto alcun [[antidoti|antidoto]] specifico.
Il trattamento deve basarsi sulle misure generali utilizzate nel trattamento del sovradosaggio da [[antidepressivi]]. Qualora appropriato, si consiglia lo svuotamento gastrico attraverso induzione di emesi o lavanda gastrica o entrambi. Successivamente allo svuotamento, può essere somministrato carbone attivo, 20 o 30 g ogni 4-6 ore durante le prime 24 ore dopo l’ingestione. È indicata una terapia di supporto con attenta osservazione e frequente monitoraggio dei segni vitali.
'''DATA DI REVISIONE DEL TESTO:''' Dicembre 2012
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[[Category:Farmaci]]
|title= Daparox gocce (Paroxetina)
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==1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE==
Daparox 33,1 mg/ml, gocce orali, soluzione.
==2 COMPOSIZIONE==
1 ml contiene 33,1 mg di [[paroxetina]] (come [[paroxetina]] mesilato).
1 goccia contiene 1 mg di [[paroxetina]] (come [[paroxetina]] mesilato).
Eccipienti con effetti noti: etanolo 114 mg/ml.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere il foglio illustrativo.
==3 FORMA FARMACEUTICA==
Gocce orali, soluzione.
==4.1 INDICAZIONI==
Trattamento di:
*episodio di [[depressione]] maggiore
*disturbo ossessivo compulsivo
*disturbo da [[attacchi di panico]] con o senza [[agorafobia]]
*disturbo d’[[ansia]] sociale/fobia sociale
*disturbo d’[[ansia]] generalizzata
*disturbo da stress post-traumatico
==4.2 POSOLOGIA==
Si raccomanda di somministrare la [[paroxetina]] una volta al giorno, al mattino, con del cibo.
Per la somministrazione possono essere utilizzati il flacone con il contagocce o la siringa orale. La dose deve essere misurata in gocce (utilizzando il contagocce) o in ml (utilizzando la siringa orale), dove 20 gocce corrispondono a 20 mg e 1 ml corrisponde a 33,1 mg.
Il medico/lo specialista deve prendere in considerazione la necessità di misurare la dose in ml con una siringa anziché in gocce o di prescrivere un’altra forma farmaceutica disponibile a pazienti che possano avere potenziali problemi nel conteggio del numero previsto di gocce.
<u>Somministrazione con il contagocce</u>
Il contagocce deve essere utilizzato quando è prevista una dose dai 10 ai 30 mg. Le dosi devono essere misurate in gocce. Si veda la tabella sotto riportata:
{| class="wikitable"
|-
| colspan="2" | '''Contagocce'''
|-
| Dose
| Numero di gocce
|-
| 10 mg
| 10
|-
| 20 mg
| 20
|-
| 30 mg
| 30
|}
<u>Somministrazione con la siringa orale</u>
Utilizzare la siringa orale per somministrare dosi da 40 a 60 mg. La siringa orale riporta una graduazione in ml riferita alla dose di [[paroxetina]]. Si veda la tabella seguente:
{| class="wikitable"
|-
| colspan="2" | '''Siringa Orale'''
|-
| Dose
| Quantità in ml
|-
| 40 mg
| 1,2
|-
| 50 mg
| 1,5
|-
| 60 mg
| 1,8
|}
Per utilizzare la siringa orale la punta della siringa deve essere inserita nel contagocce in plastica sul flacone, il flacone deve essere capovolto e la quantità prescritta di ml deve essere aspirata nella siringa.
La quantità necessaria di gocce o ml deve essere versata in un bicchiere d’acqua e successivamente mescolata. Si deve bere tutto il contenuto del bicchiere. Dopo ogni uso la siringa orale deve essere sciacquata con acqua e lasciata asciugare all’aria.
'''EPISODIO DI DEPRESSIONE MAGGIORE'''
La dose raccomandata è di 20 mg, una volta al giorno. In generale, il miglioramento nei pazienti inizia dopo una settimana, ma può divenire evidente solo dalla seconda settimana di terapia.
Come per tutti i farmaci [[antidepressivi]], il dosaggio deve essere rivisto e aggiustato se necessario entro le prime tre-quattro settimane dall’inizio della terapia ed in seguito secondo quanto ritenuto clinicamente appropriato. In alcuni pazienti, che hanno una risposta insufficiente alla dose di 20 mg, la dose può essere aumentata gradualmente fino ad un massimo di 50 mg al giorno, con aumenti graduali di 10 mg, in base alla risposta del paziente.
I pazienti con [[depressione]] devono essere trattati per un periodo sufficiente di almeno sei mesi per assicurarsi che siano liberi da sintomi.
'''DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO'''
La dose raccomandata è di 40 mg al giorno. I pazienti devono iniziare con una dose di 20 mg al giorno e la dose può essere aumentata gradualmente, con aumenti di 10 mg sino alla dose raccomandata. Se dopo alcune settimane si osserva una risposta insufficiente alla dose raccomandata, alcuni pazienti possono trarre beneficio dall’aumento graduale della dose fino ad un massimo di 60 mg al giorno.
I pazienti con disturbo ossessivo compulsivo (OCD) devono essere trattati per un periodo sufficiente ad assicurare che siano liberi da sintomi. Tale periodo può essere di diversi mesi o anche più lungo (vedere paragrafo 5.1).
'''DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO'''
La dose raccomandata è di 40 mg al giorno'''.''' I pazienti devono iniziare con una dose di 10 mg al giornoe la dose può essere aumentata gradualmente, con aumenti di 10 mg, fino al raggiungimento della dose raccomandata, in base alla risposta del paziente. Una bassa dose iniziale è raccomandata per ridurre al minimo il potenziale peggioramento della sintomatologia da panico, come si è osservato generalmente nel trattamento iniziale di questo disturbo. Se dopo alcune settimane si osserva una risposta insufficiente alla dose raccomandata, alcuni pazienti possono trarre beneficio dall’aumento graduale della dose, fino ad un massimo di 60 mg al giorno.
I pazienti con disturbo da [[attacchi di panico]] devono essere trattati per un periodo sufficiente ad assicurare che siano liberi da sintomi. Tale periodo può essere di diversi mesi o anche più lungo (vedere paragrafo 5.1).
'''DISTURBO D’ANSIA SOCIALE/FOBIA SOCIALE'''
La dose raccomandata è di 20 mg al giorno. Se dopo alcune settimane si osserva una risposta insufficiente alla dose raccomandata, alcuni pazienti possono trarre beneficio dall’aumento graduale della dose, con aumenti di 10 mg''', '''fino ad un massimo di 50 mg al giorno. L’uso a lungo termine deve essere valutato regolarmente (vedere paragrafo 5.1).
'''DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA'''
La dose raccomandata è di 20 mg al giorno. Se dopo alcune settimane si osserva una risposta insufficiente alla dose raccomandata, alcuni pazienti possono trarre beneficio dall’aumento graduale della dose, con aumenti di 10 mg''', '''fino ad un massimo di 50 mg al giorno. L’uso a lungo termine deve essere valutato regolarmente (vedere paragrafo 5.1).
'''DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS'''
La dose raccomandata è di 20 mg al giorno. Se dopo alcune settimane si osserva una risposta insufficiente alla dose raccomandata, alcuni pazienti possono trarre beneficio dall’aumento graduale della dose, con aumenti di 10 mg''', '''fino ad un massimo di 50 mg al giorno. L’uso a lungo termine deve essere valutato regolarmente (vedere paragrafo 5.1).
<u>INFORMAZIONI GENERALI</u>
'''SINTOMI DA SOSPENSIONE OSSERVATI IN SEGUITO AD INTERRUZIONE DEL TRATTAMENTO CON PAROXETINA'''
Si deve evitare un’interruzione brusca del trattamento (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
Nel regime a riduzioni graduali della posologia usato negli studi clinici è stato utilizzato un decremento progressivo della dose giornaliera pari a 10 mg ad intervalli settimanali. Se si dovessero manifestare, a seguito della riduzione della dose o al momento dell’interruzione del trattamento, sintomi non tollerati, si può prendere in considerazione il ripristino della dose prescritta in precedenza. Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose ma in modo più graduale.
<u>Popolazioni speciali</u>
'''Anziani'''
Nei soggetti anziani è stato riscontrato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di [[paroxetina]]; tuttavia l’intervallo delle concentrazioni è sovrapponibile a quello osservato in soggetti più giovani.
Il trattamento deve iniziare alle stesse dosi iniziali utilizzate nell’adulto. In alcuni pazienti può essere utile l’incremento della dose, ma la dose massima non deve superare i 40 mg al giorno.
'''Bambini/adolescenti (7-17 anni)'''
La [[paroxetina]] non deve essere usata per il trattamento di bambini ed adolescenti in quanto è stato riscontrato in studi clinici controllati come la [[paroxetina]] sia associata ad un aumento del rischio di comportamento suicidario e di atteggiamento ostile. Inoltre, in tali studi l’efficacia non è stata dimostrata in modo adeguato (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
'''Bambini di età inferiore ai 7 anni'''
L’uso di [[paroxetina]] in bambini di età inferiore a 7 anni non è stato studiato. La [[paroxetina]] non deve essere usata fino a quando la sicurezza e l’efficacia in questo gruppo di età non siano state determinate.
'''Insufficienza renale/epatica'''
In pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min) o in pazienti con insufficienza epatica è stato riscontrato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di [[paroxetina]]. Pertanto il dosaggio deve essere limitato alle dosi più basse dell’intervallo posologico.
==4.3 CONTROINDICAZIONI==
Ipersensibilità alla [[paroxetina]] o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
La [[paroxetina]] è controindicata in associazione con farmaci inibitori delle monoamino-ossidasi ([[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]]). In circostanze eccezionali, il [[linezolid]] (un [[Antibiotici|antibiotico]] che è un inibitore reversibile non selettivo delle monoamino-ossidasi) può essere somministrato in combinazione con la [[paroxetina]] nel caso in cui sussistano le condizioni per un attento controllo dei sintomi della sindrome serotoninergica e per il monitoraggio della pressione arteriosa (vedere paragrafo 4.5).
Il trattamento con la [[paroxetina]] può essere iniziato:
• due settimane dopo l’interruzione del trattamento con un [[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]] non reversibile, oppure
• almeno 24 ore dopo l’interruzione del trattamento con un [[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]] reversibile (per esempio moclobemide, [[linezolid]], [[metiltioninio]] cloruro (blu di metilene; un [[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]] reversibile non selettivo usato come agente evidenziatore preoperatorio)).
L’inizio della terapia con qualsiasi [[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]] deve avvenire ad almeno una settimana di distanza dall’interruzione del trattamento con la [[paroxetina]].
La [[paroxetina]] non deve essere usata in associazione alla tioridazina poichè, come con altri farmaci inibitori dell’enzima epatico CYP450 [[CYP2D6|2D6]], la [[paroxetina]] può elevare i livelli plasmatici della tioridazina (vedere paragrafo 4.5).
La somministrazione della tioridazina da sola può indurre un prolungamento dell’intervallo QTc associato a gravi [[antiaritmici|aritmie]] ventricolari quali torsioni di punta e morte improvvisa.
La [[paroxetina]] non deve essere usata in associazione alla [[pimozide]] (vedere paragrafo 4.5).
==4.4 AVVERTENZE E PRECAUZIONI==
Il trattamento con la [[paroxetina]] deve essere iniziato per cautela due settimane dopo la cessazione del trattamento con [[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]] irreversibili o 24 ore dopo la cessazione del trattamento con [[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]] reversibili. Il dosaggio della [[paroxetina]] deve essere aumentato gradualmente fino a raggiungere una risposta ottimale (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).
'''Assunzione da parte di bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni'''
La [[paroxetina]] non deve essere utilizzata per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età. Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con [[antidepressivi]] rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, tuttavia, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per la comparsa di sintomi suicidari. Per di più, non sono disponibili dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.
'''Suicidio/ideazione suicidaria o peggioramento del quadro clinico'''
La [[depressione]] è associata ad un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. È esperienza clinica in generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.
Altre patologie psichiatriche per le quali la [[paroxetina]] è prescritta possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con altre patologie psichiatriche si devono pertanto osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con disturbo depressivo maggiore.
Pazienti con anamnesi positiva per eventi suicidio-correlati, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono noti ad avere un rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti negli adulti con farmaci [[antidepressivi]] in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con [[antidepressivi]] rispetto al placebo.
La terapia farmacologica con [[antidepressivi]] deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (e chi si prende cura di loro) devono essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di insoliti cambiamenti comportamentali.
'''[[Acatisia]]'''
L’uso della [[paroxetina]] è stato associato allo sviluppo di [[acatisia]], caratterizzata da una sensazione interiore di irrequietezza e di agitazione psicomotoria quale l’impossibilità di sedere o stare immobile, generalmente associata ad un malessere soggettivo. Ciò è più probabile che accada entro le prime settimane di trattamento. In pazienti che sviluppino tali sintomi, l’aumento della dose può essere dannoso.
'''Sindrome serotoninergica/sindrome maligna da [[antipsicotici|neurolettici]]'''
In rare occasioni, sono stati riportati eventi di comparsa della sindrome serotoninergica o della sindrome maligna da [[antipsicotici|neurolettici]], in associazione al trattamento con [[paroxetina]], in particolare quando somministrata in concomitanza ad altri farmaci serotoninergici e/o [[antipsicotici|neurolettici]]. Poiché tali sindromi possono comportare condizioni potenzialmente pericolose per la vita, il trattamento con la [[paroxetina]] deve essere interrotto nel caso compaiano tali eventi (caratterizzati da una sintomatologia che include ipertermia, rigidità, mioclono, squilibri del sistema nervoso autonomo con possibile rapida fluttuazione dei segni vitali, cambiamenti dello stato mentale comprendenti confusione, irritabilità, agitazione estrema che evolve in delirio e coma) e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto. La [[paroxetina]] non deve essere usata in associazione a precursori della serotonina (quali L-triptofano, oxitriptano) a causa del rischio di sindrome serotoninergica (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).
'''Mania'''
Come con tutti gli [[antidepressivi]], la [[paroxetina]] deve essere usata con cautela nei pazienti con anamnesi positiva di mania.
La [[paroxetina]] deve essere sospesa in tutti i pazienti che entrano in una fase maniacale.
'''Compromissione renale/epatica'''
Si raccomanda cautela nei pazienti con compromissione renale grave o nei pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafo 4.2).
'''[[Diabete]]'''
Nei pazienti diabetici il trattamento con gli [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]) può alterare il controllo glicemico. Può essere necessario un aggiustamento della dose dell’[[insulina]] e/o degli [[ipoglicemizzanti]] orali.
'''[[Epilessia]]'''
Come altri [[antidepressivi]], la [[paroxetina]] deve essere usata con cautela nei pazienti con [[epilessia]].
'''Crisi convulsive'''
L’incidenza complessiva di crisi convulsive in pazienti trattati con [[paroxetina]] è inferiore allo 0,1%. Il farmaco deve essere sospeso in tutti i pazienti che presentano crisi convulsive.
'''Terapia elettroconvulsivante (ECT)'''
L’esperienza clinica nella somministrazione concomitante di [[paroxetina]] con terapia elettroconvulsivante (ECT) è limitata.
'''[[Glaucoma]]'''
Come altri [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]), la [[paroxetina]] può causare [[midriasi]] e deve essere usata con cautela nei pazienti con [[glaucoma]] ad angolo chiuso o con anamnesi positiva per [[glaucoma]].
'''Patologie cardiache'''
In pazienti con patologie cardiache devono essere osservate le precauzioni consuete.
'''Iponatriemia'''
Raramente è stata riportata iponatriemia, prevalentemente negli anziani. Deve essere esercitata cautela anche in quei pazienti a rischio di iponatriemia, per esempio per terapie concomitanti e cirrosi. L’iponatriemia è in genere reversibile dopo la sospensione della [[paroxetina]].
'''[[Emorragia]]'''
Con gli [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]) sono stati riportati casi di disturbi emorragici a livello cutaneo, quali ecchimosi e porpora. Sono state riportate altre manifestazioni emorragiche, per esempio emorragie gastrointestinali.
I pazienti anziani possono essere maggiormente a rischio.
Si consiglia cautela nei pazienti che assumono [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]) in concomitanza ad [[anticoagulanti]] orali, a farmaci noti per influire sulla funzione piastrinica o ad altri farmaci che possono aumentare il rischio di emorragie (per esempio [[antipsicotici]] atipici quali [[clozapina]], [[fenotiazinici|fenotiazine]], gran parte degli [[antidepressivi triciclici]], [[acido acetilsalicilico]], farmaci [[antinfiammatori]] non steroidei ([[FANS]]), COX-2 inibitori) e nei pazienti con anamnesi positiva per disturbi emorragici o condizioni che possono predisporre ad emorragie.
'''Interazione con [[Tamoxifene]]'''
Alcuni studi hanno dimostrato che l’efficacia del [[tamoxifene]], misurata in base al rischio di recidiva/mortalità del cancro al seno, potrebbe essere ridotta quando è prescritto con [[paroxetina]] come risultato dell’inibizione irreversibile del [[CYP2D6]] da parte della [[paroxetina]] (vedere paragrafo 4.5). Quando possibile [[paroxetina]] deve essere evitata durante l’uso del [[tamoxifene]] quando questo è utilizzato per il trattamento o la prevenzione del cancro al seno.
'''Farmaci che influenzano il pH gastrico'''
La concentrazione plasmatica di [[paroxetina]] può essere [[influenza]]ta dal pH gastrico nei pazienti che la assumono in soluzione orale. Dati ''in vitro'' hanno dimostrato che il rilascio del [[:categoria:principi attivi|principio attivo]] dalla soluzione richiede un ambiente acido, inoltre l’assorbimento può essere ridotto in pazienti con un elevato pH gastrico o acloridria, così come dopo l’uso di alcuni farmaci (antiacidi, antagonisti dei recettori H2 dell’istamina, [[inibitori della pompa protonica]]), in alcuni stati patologici (quali gastriti atrofiche, [[anemia]] perniciosa, infezione cronica da Helicobacter pilori) e dopo interventi chirurgici (vagotomia, gastrectomia).
La dipendenza dal pH deve essere tenuta in considerazione in caso di impiego di diversa forma farmaceutica di [[paroxetina]] (ad esempio la concentrazione plasmatica di [[paroxetina]] può diminuire nei pazienti con pH gastrico elevato che passano dalle compresse alla soluzione orale). Pertanto porre cautela nei pazienti che iniziano o terminano un trattamento con farmaci che aumentano il pH gastrico. In questi casi potrebbero essere necessari aggiustamenti della dose.
'''Sintomi da sospensione osservati in caso di interruzione del trattamento con [[paroxetina]]'''
I sintomi da sospensione osservati in caso di interruzione del trattamento sono comuni, in particolare in caso di brusca interruzione (vedere paragrafo 4.8).
Negli studi clinici gli eventi avversi osservati in seguito all’interruzione del trattamento si presentavano nel 30% dei pazienti in trattamento con la [[paroxetina]], in confronto al 20% dei pazienti trattati con placebo. L’insorgenza di sintomi da sospensione non è la stessa nei casi in cui un farmaco induce assuefazione o dipendenza.
Il rischio di comparsa dei sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata della terapia, la dose e il tasso di riduzione della dose.
Sono stati riportati capogiri, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi sogni vividi), agitazione o [[ansia]], [[nausea]], tremore, confusione, sudorazione, [[cefalea]], [[diarrea]], palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Generalmente l’intensità di tali sintomi è da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti può essere grave. In genere compaiono entro i primi giorni dalla sospensione del trattamento, ma vi sono stati casi molto rari nei quali sono comparsi in pazienti che avevano inavvertitamente dimenticato una dose. Generalmente tali sintomi sono auto-limitanti, e di solito si risolvono entro due settimane, sebbene in alcuni individui possono durare più a lungo (2-3 mesi o più). Si consiglia pertanto di ridurre gradualmente la dose di [[paroxetina]], quando si sospende il trattamento, nel corso di un periodo di diverse settimane o mesi, in base alle necessità del paziente (vedere paragrafo 4.2).
==4.5 INTERAZIONI==
'''Farmaci serotoninergici'''
Come con altri [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]), la somministrazione contemporanea di farmaci serotoninergici può portare alla insorgenza di effetti associati alla 5HT (sindrome serotoninergica: vedere paragrafo 4.4).
Occorre avvertire di prestare cautela ed è inoltre richiesto un più attento controllo clinico quando farmaci serononinergici (quali L-triptofano, [[triptani]], [[tramadolo]], [[linezolid]], [[metiltioninio]] cloruro (blu di metilene), [[SSRI]], [[litio]], petidina e preparazioni a base di [[iperico]] o erba di San Giovanni - Hypericum perforatum) sono somministrati in concomitanza con [[paroxetina]]. Porre cautela anche nei casi di uso di [[fentanil]], somministrato nell’anestesia generale o nel trattamento del dolore cronico.
L’uso contemporaneo di [[Inibitori delle monoaminossidasi|IMAO]] è controindicato a causa del rischio della sindrome serotoninergica. (vedere paragrafo 4.3).
'''[[Pimozide]]'''
Aumenti dei livelli di [[pimozide]] nel sangue pari in media a 2,5 volte sono stati dimostrati durante uno studio in cui una dose bassa singola di [[pimozide]] (2 mg) è stata somministrata assieme a 60 mg di [[paroxetina]]. Ciò è dovuto alle note proprietà inibitorie della [[paroxetina]] sull’enzima [[CYP2D6]]. L’uso concomitante della [[pimozide]] e della [[paroxetina]] è controindicato, a causa del ristretto indice terapeutico della [[pimozide]] e della nota possibilità della [[pimozide]] di prolungare l’intervallo QT (vedere paragrafo 4.3).
'''Enzimi preposti al metabolismo dei farmaci'''
Il metabolismo e la farmacocinetica della [[paroxetina]] possono essere [[influenza]]ti dalla induzione o dalla inibizione degli enzimi che metabolizzano i farmaci.
Qualora la [[paroxetina]] sia somministrata in concomitanza con un farmaco noto per essere un inibitore del metabolismo enzimatico, deve essere preso in considerazione l’uso delle dosi più basse dell’intervallo posologico.
Nel caso in cui la somministrazione avvenga in concomitanza con farmaci noti per essere induttori del metabolismo enzimatico (ad esempio [[carbamazepina]], [[rifampicina]], [[fenobarbitale]], [[fenitoina]]) non è richiesto alcun aggiustamento della dose iniziale. Qualsiasi successiva modifica della posologia deve essere basata sulla risposta clinica (tollerabilità ed efficacia).
'''[[Fosamprenavir]]/[[ritonavir]]'''
La somministrazione concomitante di [[fosamprenavir]]/[[ritonavir]] 700/100 mg due volte al giorno con 20 mg di [[paroxetina]] una volta al giorno in volontari sani per 10 giorni faceva diminuire significativamente i livelli plasmatici di [[paroxetina]] del 55% circa. I livelli plasmatici di [[fosamprenavir]]/[[ritonavir]] durante la somministrazione concomitante con [[paroxetina]] sono risultati simili ai valori di riferimento ottenuti con altri studi, indicando come la [[paroxetina]] non eserciti alcun effetto significativo sul metabolismo del [[fosamprenavir]]/[[ritonavir]]. Non esistono dati disponibili sull’effetto della somministrazione concomitante a lungo termine di [[paroxetina]] e [[fosamprenavir]]/[[ritonavir]] per più di 10 giorni.
'''Prociclidina'''
La somministrazione giornaliera di [[paroxetina]] aumenta in modo significativo i livelli plasmatici di prociclidina. Se si osservano effetti [[anticolinergici]], la dose di prociclidina deve essere ridotta.
'''Anticonvulsivanti'''
[[Carbamazepina]], [[fenitoina]], sodio valproato. La somministrazione concomitante non sembra mostrare alcun effetto sul profilo farmacocinetico e farmacodinamico dei pazienti epilettici.
'''Potenza inibitoria di [[paroxetina]] sul [[CYP2D6]]'''
Come altri [[antidepressivi]], inclusi altri [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]), la [[paroxetina]] inibisce l’enzima [[CYP2D6]] del citocromo epatico P450. L’inibizione del [[CYP2D6]] può portare all’aumento delle concentrazioni plasmatiche di farmaci somministrati in concomitanza e metabolizzati da questo enzima. Sono compresi alcuni [[antidepressivi triciclici]] (ad esempio [[clomipramina]], [[nortriptilina]] e desipramina), [[antipsicotici|neurolettici]] [[fenotiazinici]] (ad esempio [[perfenazina]] e tioridazina, vedere paragrafo 4.3), [[risperidone]], [[atomoxetina]], alcuni [[antiaritmici]] di Tipo 1 C (ad esempio [[propafenone]] e [[flecainide]]) e [[metoprololo]]. Non è raccomandato l’uso di [[paroxetina]] in associazione con il [[metoprololo]] quando somministrato nella [[insufficienza cardiaca]], a causa del ridotto indice terapeutico del [[metoprololo]] in questa indicazione.
[[Tamoxifene]] ha un importante metabolita attivo, l’endoxifene, che è prodotto dal [[CYP2D6]] e contribuisce significativamente all’efficacia del [[tamoxifene]]. L’inibizione irreversibile del [[CYP2D6]] da parte della [[paroxetina]] può portare ad una riduzione delle concentrazioni plasmatiche dell’endoxifene (vedere paragrafo 4.4).
'''Alcool'''
Come con altri farmaci psicotropi, i pazienti devono essere avvertiti di evitare l’uso di alcol in corso di trattamento con la [[paroxetina]].
'''[[Anticoagulanti]] orali'''
Può verificarsi una interazione farmacodinamica tra [[paroxetina]] e [[anticoagulanti]] orali. L’uso concomitante di [[paroxetina]] ed [[anticoagulanti]] orali può portare ad un aumento della attività anticoagulante ed al rischio di emorragie. Pertanto la [[paroxetina]] deve essere usata con cautela nei pazienti in trattamento con [[anticoagulanti]] orali (vedere paragrafo 4.4).
'''Farmaci [[antinfiammatori]] non steroidei ([[FANS]]), [[acido acetilsalicilico]] ed altri antiaggreganti piastrinici'''
Può verificarsi una interazione farmacodinamica tra [[paroxetina]] e [[FANS]]/[[acido acetilsalicilico]]. L’uso concomitante di [[paroxetina]] e [[FANS]]/[[acido acetilsalicilico]] può portare ad un aumento del rischio di emorragie (vedere paragrafo 4.4).
Si consiglia cautela nei pazienti che assumono [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]) in concomitanza ad [[anticoagulanti]] orali, a farmaci noti per influire sulla funzione piastrinica o ad altri farmaci che possono aumentare il rischio di emorragie (per esempio [[antipsicotici]] atipici quali [[clozapina]], [[fenotiazinici|fenotiazine]], gran parte degli [[antidepressivi triciclici]], [[acido acetilsalicilico]], farmaci [[antinfiammatori]] non steroidei ([[FANS]]), COX-2 inibitori) e nei pazienti con anamnesi positiva per disturbi emorragici o condizioni che possono predisporre ad emorragie.
'''Farmaci che influiscono sul pH gastrico'''
Dati in vitro hanno dimostrato che il rilascio della [[paroxetina]] dalla soluzione orale è pH dipendente. Pertanto, farmaci che alterano il pH gastrico (quali antiacidi, [[inibitori della pompa protonica]] o antagonisti del recettore-H2 dell’istamina) possono influire sulle concentrazioni plasmatiche di [[paroxetina]] in pazienti che assumono la soluzione orale (vedere paragrafo 4.4).
==4.6 GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO==
'''Fertilità'''
I dati sugli animali hanno dimostrato che [[paroxetina]] può influire sulla qualità dello sperma (vedere sezione 5.3). Dati in vitro su materiale umano rilevano qualche effetto sulla qualità dello sperma, tuttavia, nell’uomo pazienti trattati con [[SSRI]] (inclusa [[paroxetina]]) hanno dimostrato che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Finora non è stato osservato impatto sulla fertilità.
'''[[Gravidanza]]'''
Alcuni studi epidemiologici hanno indicato un aumento nel rischio di malformazioni congenite, in particolare cardiovascolari (ad es. difetti del setto ventricolare e del setto atriale), associati all’assunzione della [[paroxetina]] durante il primo trimestre di [[gravidanza]]. Il meccanismo non è noto. I dati indicano che il rischio di partorire un neonato con un difetto cardiovascolare, a seguito dell’esposizione materna alla [[paroxetina]], è inferiore al 2/100, a fronte del rischio atteso, pari a circa 1/100, per tali difetti nella popolazione generale.
La [[paroxetina]] deve essere somministrata in [[gravidanza]] solo quando strettamente indicato. Il medico, all’atto della prescrizione, dovrà valutare l’opzione di trattamenti alternativi in donne in [[gravidanza]] o che stiano pianificando una [[gravidanza]]. L’interruzione brusca durante la [[gravidanza]] deve essere evitata (vedere “Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con [[paroxetina]]”, paragrafo 4.2).
I neonati devono essere tenuti sotto osservazione se l’uso materno della [[paroxetina]] continua negli stadi più avanzati della [[gravidanza]], in particolare nel terzo trimestre.
I seguenti sintomi si possono presentare nei neonati in seguito all’uso materno della [[paroxetina]] negli stadi più avanzati della [[gravidanza]]: difficoltà respiratorie, cianosi, apnea, crisi convulsive, temperatura instabile, difficoltà nell’alimentazione, [[vomito]], ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperreflessia, tremore, stato di agitazione, irritabilità, letargia, pianto persistente, sonnolenza e difficoltà nell’addormentamento. Tale sintomatologia potrebbe essere dovuta agli effetti serotoninergici o ai sintomi da sospensione. Nella maggior parte dei casi le complicazioni iniziano durante il parto o subito dopo (meno di 24 ore).
Dati epidemiologici hanno suggerito che l’utilizzo di [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]), durante la [[gravidanza]], in particolare negli stati avanzati della [[gravidanza]], può causare un aumento del rischio di [[ipertensione]] polmonare persistente del neonato (PPHN). Il rischio osservato è stato di circa 5 casi su 1000gravidanze. Nella popolazione generale si presentano da 1 a 2 casi di PPHN su 1000 gravidanze.
Studi negli animali hanno mostrato tossicità riproduttiva, ma non hanno indicato effetti dannosi diretti rispetto alla [[gravidanza]], sviluppo embrio-fetale, parto o sviluppo postnatale (vedere paragrafo 5.3).
'''Allattamento'''
Piccole quantità di [[paroxetina]] sono escrete nel latte materno. In studi pubblicati, le concentrazioni sieriche di neonati allattati al seno non erano rilevabili (< 2 ng/ml) o molto basse (< 4 ng/ml). In questi neonati non è stato osservato alcun segno degli effetti del farmaco. Siccome non è previsto alcun effetto, l’allattamento al seno può essere preso in considerazione.
== 4.7 EFFETTI SUL GUIDARE/USARE MACCHINARI ==
Non ci sono prove sull’[[influenza]] di [[paroxetina]] sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Tuttavia, come con tutti i farmaci psicoattivi, i pazienti devono essere avvertiti di usare cautela nella guida di autoveicoli e nell’uso di macchinari.
Sebbene la [[paroxetina]] non aumenti gli effetti dannosi psichici e motori indotti dalla assunzione di alcool, non è consigliato l’uso concomitante di [[paroxetina]] e alcool.
==4.8 EFFETTI INDESIDERATI==
Alcune delle reazioni avverse al farmaco sotto riportate possono diminuire in intensità e frequenza con la continuazione del trattamento e non comportano generalmente interruzione della terapia. Le reazioni avverse sono elencate di seguito per classificazione sistemica organica e per frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comuni (≥1/10), comuni (≥1/100, <1/10), non comuni (≥1/1.000, <1/100), rare (≥1/10.000, <1/1.000), molto rare (<1/10.000), non note (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
'''Patologie del sistema emolinfopoietico'''
Non comuni: disturbi emorragici, in particolare a carico della cute e delle mucose (per lo più ecchimosi).
Molto rari: [[trombocitopenia]].
'''Disturbi del sistema immunitario'''
Molto rari: reazioni allergiche (incluse [[orticaria]] ed [[angioedema]]).
'''Patologie endocrine'''
Molto rari: sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH).
'''Disturbi del metabolismo e della nutrizione'''
Comuni: aumento dei livelli di colesterolo, diminuzione dell’appetito.
Rari: iponatremia.
L’iponatremia è stata soprattutto riportata in pazienti anziani ed è talvolta dovuta alla sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH).
'''Disturbi psichiatrici'''
Comuni: sonnolenza, [[insonnia]], agitazione, sogni anormali (inclusi incubi).
Non comuni: confusione, allucinazioni.
Rari: reazioni maniacali, [[ansia]], depersonalizzazione, [[attacchi di panico]], [[acatisia]].
Frequenza non nota: casi di ideazione suicidaria e comportamenti suicidari sono stati riportati durante la terapia con [[paroxetina]] o non appena venga interrotto il trattamento (vedere paragrafo 4.4).
Tali sintomi possono anche essere dovuti alla patologia di base.
'''Patologie del sistema nervoso'''
Molto comuni: concentrazione compromessa.
Comuni: capogiri, tremori, [[cefalea]].
Non comuni: disturbi extrapiramidali.
Rari: convulsioni, sindrome delle gambe senza riposo (RLS).
Molto rari: sindrome serotoninergica (i sintomi possono includere agitazione, confusione, diaforesi, allucinazioni, iperreflessia, mioclono, brividi, [[tachicardia]] e tremore).
Sono stati riportati casi di disturbi extrapiramidali, inclusa distonia oro-facciale, a volte in pazienti già affetti da disturbi del movimento o in pazienti in trattamento con [[antipsicotici|neurolettici]].
'''Patologie dell’occhio'''
Comuni: visione annebbiata.
Non comuni: [[midriasi]] (vedere paragrafo 4.4).
Molto rari: [[glaucoma]] acuto.
'''Patologie dell’orecchio e del labirinto'''
Frequenza non nota: tinnito.
'''Patologie cardiache'''
Non comuni: [[tachicardia]] sinusale.
Rari: bradicardia.
'''Patologie vascolari'''
Non comuni: aumento o calo transitorio della pressione arteriosa, [[ipotensione]] posturale.
Sono stati riportati aumenti o cali transitori della pressione arteriosa in seguito a trattamento con [[paroxetina]], di solito in pazienti con preesistente [[ipertensione]] o [[ansia]].
'''Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche'''
Comuni: sbadiglio.
'''Patologie gastrointestinali'''
Molto comuni: [[nausea]].
Comuni: [[stitichezza|stipsi]], [[diarrea]], [[vomito]], bocca secca.
Molto rari: emorragie gastrointestinali.
'''Patologie epato-biliari'''
Rari: incremento degli enzimi epatici.
Molto rari: eventi a carico del fegato (quali [[epatite]], talvolta associata ad ittero e/o insufficienza epatica). Sono stati riportati incrementi degli enzimi epatici. Nel periodo successivo all’immissione in commercio sono stati anche riferiti, molto raramente, eventi a carico del fegato (quali [[epatite]], talvolta associata a ittero e/o insufficienza epatica). Si deve prendere in considerazione la sospensione del trattamento nel caso di persistente incremento dei valori dei test di funzionalità epatica.
'''Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo'''
Comuni: sudorazione.
Non comuni: rash cutaneo, [[prurito]].
Molto rari: reazioni avverse cutanee severe (che includono eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica), reazioni di fotosensibilità.
'''Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo'''
Rari: artralgia, mialgia.
Studi epidemiologici, condotti principalmente in pazienti di 50 anni e più, mostrano un aumentato rischio di fratture ossee in pazienti che assumono [[inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina]] ([[SSRI]]) e [[antidepressivi triciclici]] (TCA). Il meccanismo che comporta questo rischio non è noto.
'''Patologie renali ed urinarie'''
Non comuni: [[ritenzione urinaria]].
'''Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella'''
Molto comuni: disfunzioni sessuali.
Rari: iperprolattinemia/[[galattorrea]].
Molto rari: priapismo.
'''Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione'''
Comuni: astenia, aumento del peso corporeo.
Molto rari: [[edema]] periferico.
'''SINTOMI DA SOSPENSIONE OSSERVATI IN SEGUITO AD INTERRUZIONE DEL TRATTAMENTO CON PAROXETINA'''
Comuni: capogiri, disturbi sensoriali, disturbi del sonno, [[ansia]], [[cefalea]].
Non comuni: agitazione, [[nausea]], tremore, confusione, sudorazione, instabilità emotiva, disturbi della visione, palpitazioni, [[diarrea]], irritabilità.
L’interruzione del trattamento con [[paroxetina]] (soprattutto se brusca) porta in genere a sintomi da sospensione. Sono stati riportati capogiri, disturbi del sensorio (comprese parestesia, sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi sogni vividi), agitazione o [[ansia]], [[nausea]], tremore, confusione, sudorazione, [[cefalea]], [[diarrea]], palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Generalmente tali eventi sono da lievi a moderati ed auto-limitanti, tuttavia in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati. Si consiglia pertanto, se non è più richiesto il trattamento con [[paroxetina]], di interromperne gradualmente l’assunzione, tramite un decremento graduale della dose (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
'''EVENTI AVVERSI OSSERVATI IN CORSO DI STUDI CLINICI SU PAZIENTI IN ETÀ PEDIATRICA'''
Sono stati osservati i seguenti eventi avversi: aumento dei comportamenti correlati al suicidio (compresi tentativi di suicidio e ideazioni suicidarie), comportamento autolesionistico e incremento dell’atteggiamento ostile. Ideazioni suicidarie e tentativi di suicidio sono stati osservati principalmente durante studi clinici con adolescenti affetti da Disturbo Depressivo Maggiore. L’incremento dell’atteggiamento ostile si è presentato in particolare nei bambini con disturbo ossessivo compulsivo, specialmente nei bambini di età inferiore ai 12 anni.
Ulteriori eventi osservati sono: diminuzione dell’appetito, tremore, sudorazione, ipercinesia, agitazione, labilità emotiva (incluso pianto e fluttuazioni dell’umore), emorragie, per lo più della cute e delle mucose.
I sintomi osservati dopo l’interruzione/riduzione di [[paroxetina]], sono: labilità emotiva (incluso pianto, fluttuazioni dell’umore, autolesionismo, ideazioni suicidarie e tentativi di suicidio), nervosismo, capogiri, [[nausea]] e dolore addominale (vedere paragrafo 4.4.Avvertenze speciali e precauzioni di impiego).
Vedere il paragrafo 5.1 per ulteriori informazioni sugli studi clinici pediatrici.
==4.9 SOVRADOSAGGIO==
'''Sintomi e segni'''
Sulla base delle informazioni disponibili riguardo al sovradosaggio con [[paroxetina]], appare evidente un ampio margine di sicurezza.
L’esperienza nei casi di sovradosaggio di [[paroxetina]] ha indicato che, oltre ai sintomi descritti nel paragrafo 4.8, possono verificarsi [[vomito]], [[febbre]] e contrazioni muscolari involontarie.
I pazienti si sono generalmente ripresi senza gravi conseguenze anche nei casi in cui la [[paroxetina]] è stata assunta, da sola, fino a dosi di 2000 mg. Sono stati occasionalmente riferiti eventi quali coma o alterazioni dell’ECG, molto raramente con esito fatale, ma in genere quando la [[paroxetina]] è stata assunta in associazione ad altri farmaci psicotropi, con o senza alcool.
'''Trattamento'''
Non è noto alcun [[antidoti|antidoto]] specifico.
Il trattamento deve basarsi sulle misure generali utilizzate nel trattamento del sovradosaggio da [[antidepressivi]]. Qualora appropriato, si consiglia lo svuotamento gastrico attraverso induzione di emesi o lavanda gastrica o entrambi. Successivamente allo svuotamento, può essere somministrato carbone attivo, 20 o 30 g ogni 4-6 ore durante le prime 24 ore dopo l’ingestione. È indicata una terapia di supporto con attenta osservazione e frequente monitoraggio dei segni vitali.
'''DATA DI REVISIONE DEL TESTO:''' Dicembre 2012
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[[Category:Farmaci]]
