Verapamil

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Le informazioni qui riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze.

Il verapamil è un farmaco calcio-antagonista appartenente alla classe delle fenilalchilamine, utilizzato soprattutto nel trattamento dell'ipertensione arteriosa, dell'angina pectoris e di alcune aritmie sopraventricolari. Agisce riducendo l'ingresso degli ioni calcio nelle cellule del cuore e della muscolatura liscia vascolare, rallentando la conduzione atrioventricolare e diminuendo il lavoro cardiaco. Può provocare bradicardia, ipotensione e stitichezza e presenta interazioni clinicamente importanti con numerosi medicinali.

Caratteristica	Informazioni
Principio attivo	Verapamil cloridrato
Classe farmacologica	Calcio-antagonista non diidropiridinico; fenilalchilamina; antiaritmico di classe IV
Principali specialità	Isoptin, Cardinorm, Verapamil EG, Verapamil Hexal, Verapamil DOC Generici
Indicazioni autorizzate in Italia	Ipertensione arteriosa, angina pectoris e alcune aritmie sopraventricolari, secondo la formulazione e la relativa autorizzazione
Meccanismo d'azione	Blocco dei canali del calcio di tipo L; riduzione della conduzione atrioventricolare, della contrattilità cardiaca e delle resistenze vascolari
Forme farmaceutiche	Compresse rivestite, compresse a rilascio prolungato o modificato, capsule a rilascio prolungato e soluzione iniettabile endovenosa
Dosaggio	Nell'adulto, per via orale, generalmente 120–240 mg al giorno nelle formulazioni a rilascio prolungato come dose iniziale o abituale, con titolazione individuale; nelle formulazioni a rilascio immediato possono essere utilizzati 40–80 mg tre volte al giorno, secondo indicazione
Emivita	In genere circa 3–7 ore dopo somministrazione orale, con possibile prolungamento durante la somministrazione ripetuta e in caso di compromissione epatica
Effetti indesiderati comuni	Stitichezza, capogiri, cefalea, nausea, bradicardia, ipotensione ed edema periferico
Rischi principali	Blocco atrioventricolare, bradicardia grave, ipotensione marcata e peggioramento dello scompenso cardiaco; interazioni rilevanti con betabloccanti e alcuni farmaci metabolizzati dal CYP3A4
Regime di fornitura	Medicinale soggetto a prescrizione medica

SPECIALITÀ

• Verapamil
  • Verapamil 40 mg, compresse rivestite, confezione da 30 compresse
  • Verapamil 80 mg, compresse rivestite, confezione da 30 compresse
  • Verapamil a rilascio prolungato o modificato 120 mg e 240 mg, secondo la specialità e la confezione autorizzata

• Isoptin
  • Isoptin 40 mg, compresse rivestite, confezione da 30 compresse
  • Isoptin 80 mg, compresse rivestite con film, confezione da 30 compresse
  • Isoptin 120 mg, compresse a rilascio prolungato, confezioni da 30 o 60 compresse secondo la confezione autorizzata
  • Isoptin 180 mg, compresse a rilascio prolungato, confezione da 30 compresse
  • Isoptin 240 mg, compresse a rilascio prolungato, confezione da 30 compresse
  • Isoptin EV 5 mg/2 ml, soluzione iniettabile per uso endovenoso, confezione da 5 fiale da 2 ml

• Cardinorm
  • Cardinorm 120 mg, capsule a rilascio prolungato, confezione da 30 capsule
  • Cardinorm 240 mg, capsule a rilascio prolungato, confezione da 30 capsule

• Verapamil EG
  • Verapamil EG 120 mg, compresse a rilascio modificato, confezione da 30 compresse
  • Verapamil EG 240 mg, compresse a rilascio modificato, confezione da 30 compresse

• Verapamil Hexal
  • Verapamil Hexal 80 mg, compresse rivestite con film, confezione da 30 compresse
  • Verapamil Hexal 120 mg, compresse a rilascio prolungato, confezione da 30 compresse

• Verapamil DOC Generici
  • Verapamil DOC Generici 120 mg, capsule a rilascio prolungato, confezione da 30 capsule
  • Verapamil DOC Generici 240 mg, capsule a rilascio prolungato, confezione da 30 capsule

Le confezioni e la disponibilità commerciale possono variare nel tempo. Le formulazioni a rilascio immediato, prolungato e modificato non devono essere considerate automaticamente intercambiabili.

STRUTTURA

Il verapamil è un derivato sintetico della fenilalchilamina. La molecola contiene un centro chirale ed è utilizzata clinicamente come miscela racemica. La sua attività farmacologica dipende principalmente dal blocco dei canali del calcio voltaggio-dipendenti di tipo L.

MECCANISMO D'AZIONE

Il verapamil blocca i canali del calcio di tipo L presenti nelle cellule miocardiche, nel sistema di conduzione cardiaco e nella muscolatura liscia vascolare. Riducendo l'ingresso di calcio intracellulare, esercita tre effetti cardiovascolari principali:

• Effetto antiaritmico: rallenta la conduzione attraverso il nodo atrioventricolare e prolunga il periodo refrattario del nodo AV. Può quindi ridurre la frequenza ventricolare in alcune tachiaritmie sopraventricolari.
• Effetto antianginoso: diminuisce la contrattilità miocardica e il consumo di ossigeno del cuore; favorisce inoltre la vasodilatazione coronarica.
• Effetto antipertensivo: riduce le resistenze vascolari periferiche, contribuendo all'abbassamento della pressione arteriosa.

Il verapamil presenta effetti cronotropo negativo, cioè riduce la frequenza cardiaca, e inotropo negativo, cioè riduce la forza di contrazione del cuore. Queste proprietà ne spiegano sia l'efficacia terapeutica sia il rischio di bradicardia, blocchi della conduzione e peggioramento dello scompenso cardiaco in pazienti predisposti.

A differenza dei calcio-antagonisti diidropiridinici, come l'amlodipina, il verapamil esercita un effetto diretto relativamente marcato sul cuore e sul nodo atrioventricolare.

INDICAZIONI

Le indicazioni dipendono dalla formulazione e dall'autorizzazione della specifica specialità medicinale.

• Ipertensione arteriosa: riduce le resistenze vascolari periferiche e contribuisce al controllo della pressione arteriosa.
• Angina pectoris: può essere utilizzato nell'angina stabile e nell'angina vasospastica, nota anche come angina di Prinzmetal. La scelta dipende dal quadro clinico e dalle eventuali controindicazioni.
• Aritmie sopraventricolari: alcune formulazioni sono utilizzate per il controllo della frequenza ventricolare in determinate tachiaritmie, tra cui alcune tachicardie sopraventricolari e la fibrillazione o il flutter atriale in pazienti selezionati. L'impiego richiede la valutazione del tipo di aritmia e della funzione cardiaca.

Impieghi non sempre autorizzati per tutte le formulazioni

Il verapamil viene talvolta utilizzato fuori indicazione per la prevenzione della cefalea a grappolo e, meno frequentemente, dell'emicrania. Nella cefalea a grappolo possono essere necessarie dosi superiori a quelle cardiovascolari, con monitoraggio elettrocardiografico per il rischio di bradicardia e blocco atrioventricolare. Questi impieghi devono essere valutati da uno specialista e non vanno confusi con le indicazioni autorizzate di ogni singolo prodotto.

CONTROINDICAZIONI

Il verapamil è controindicato o non deve essere utilizzato in determinate condizioni cardiovascolari, tra cui:

• Ipersensibilità al verapamil o a uno degli eccipienti.
• Ipotensione grave o shock cardiogeno.
• Bradicardia marcata.
• Blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado, salvo presenza di pacemaker funzionante quando clinicamente appropriato.
• Sindrome del nodo del seno malato senza pacemaker, nei casi in cui il farmaco possa aggravare la disfunzione.
• Insufficienza cardiaca grave o disfunzione ventricolare sinistra importante, in particolare in presenza di congestione o ridotta frazione di eiezione.
• Fibrillazione o flutter atriale associati a una via accessoria, come nella sindrome di Wolff-Parkinson-White, a causa del rischio di accelerazione della conduzione ventricolare e aritmie potenzialmente letali.
• Associazione con alcuni betabloccanti per via endovenosa e altre combinazioni controindicate dalle informazioni autorizzate del prodotto, per il rischio di grave depressione cardiaca e della conduzione.

La gravidanza e l'allattamento richiedono una valutazione specifica del rapporto beneficio-rischio e delle indicazioni della singola specialità. Non è corretto considerarli automaticamente una controindicazione assoluta in ogni contesto clinico: l'impiego deve essere deciso dal medico sulla base delle informazioni aggiornate del prodotto.

POSOLOGIA

La dose deve essere individualizzata in base all'indicazione, alla formulazione, alla risposta clinica, alla frequenza cardiaca, alla pressione arteriosa e alla tollerabilità. Le formulazioni a rilascio immediato e quelle a rilascio prolungato non sono intercambiabili milligrammo per milligrammo senza una valutazione clinica.

Somministrazione orale nell'adulto

• Formulazioni a rilascio immediato: possono essere utilizzate dosi iniziali di 40–80 mg tre volte al giorno, con successiva titolazione in base alla risposta e all'indicazione. Il dosaggio complessivo giornaliero varia secondo la situazione clinica e la specialità.
• Formulazioni a rilascio prolungato o modificato: una dose iniziale o abituale può essere di 120–240 mg al giorno. In funzione della risposta, il medico può aumentare la dose gradualmente; in alcune indicazioni e formulazioni si possono raggiungere 360–480 mg al giorno.
• Pazienti anziani o fragili: può essere opportuno iniziare con dosi inferiori e aumentare gradualmente, controllando pressione, frequenza cardiaca ed ECG quando indicato.

Questi intervalli sono orientativi: fanno fede la formulazione specifica, l'indicazione clinica e la prescrizione. Non tutte le dosi sono autorizzate per ogni prodotto.

Somministrazione endovenosa

Il verapamil endovenoso viene impiegato in ambito sanitario per specifiche tachiaritmie. La dose e la velocità di somministrazione dipendono dal protocollo clinico e devono essere stabilite da personale esperto, con monitoraggio continuo dell'ECG e della pressione arteriosa e disponibilità di misure di rianimazione. Non è adatto all'autosomministrazione.

Compromissione epatica e renale

• Insufficienza epatica: il metabolismo del verapamil può risultare rallentato e l'emivita prolungata. È necessaria particolare cautela, con eventuale riduzione della dose e monitoraggio clinico.
• Insufficienza renale: la maggior parte del farmaco viene metabolizzata dal fegato, ma l'alterazione della funzione renale può richiedere prudenza e un monitoraggio più stretto, soprattutto in presenza di altre patologie o terapie concomitanti.

Sospensione e dose dimenticata

Il paziente non deve modificare autonomamente la dose né interrompere il trattamento senza indicazione medica. Se si dimentica una dose, non bisogna assumere una dose doppia per compensare; occorre seguire le istruzioni specifiche del medicinale e chiedere indicazioni al medico o al farmacista in caso di dubbio.

Sovradosaggio

Il sovradosaggio può provocare grave ipotensione, bradicardia, blocco atrioventricolare, shock e arresto cardiaco. È un'emergenza medica: è necessario contattare immediatamente i servizi di emergenza. Il trattamento può richiedere monitoraggio intensivo e interventi specifici in ambiente ospedaliero.

EMIVITA

Dopo somministrazione orale, l'emivita del verapamil è generalmente di circa 3–7 ore, ma può aumentare con le somministrazioni ripetute a causa della farmacocinetica non lineare e dell'accumulo. Il farmaco subisce un importante metabolismo epatico di primo passaggio; uno dei metaboliti principali è il norverapamil, che possiede attività farmacologica.

L'emivita può prolungarsi sensibilmente in caso di grave compromissione della funzione epatica e in alcune condizioni cliniche. Le formulazioni a rilascio prolungato modificano la velocità di assorbimento, ma non devono essere confuse con una modifica equivalente dell'emivita di eliminazione.

AVVERTENZE

• Controllo della frequenza cardiaca e della conduzione: il verapamil può rallentare eccessivamente il battito cardiaco e prolungare l'intervallo PR. In presenza di fattori di rischio, di dosi elevate o di associazioni farmacologiche, può essere necessario un controllo elettrocardiografico.
• Insufficienza cardiaca: per il suo effetto inotropo negativo, può peggiorare la funzione ventricolare in pazienti con scompenso cardiaco o ridotta frazione di eiezione.
• Ipotensione: può provocare capogiri, debolezza o sincope, soprattutto all'inizio del trattamento, dopo aumenti della dose o in associazione con altri antipertensivi.
• Via accessoria e fibrillazione atriale: deve essere evitato nelle tachiaritmie associate a sindrome di Wolff-Parkinson-White o altre vie accessorie, perché può favorire una conduzione ventricolare molto rapida.
• Associazione con betabloccanti: l'uso concomitante può determinare bradicardia marcata, blocco atrioventricolare, ipotensione e depressione della contrattilità cardiaca. La combinazione richiede una valutazione specialistica e, in alcune circostanze, è controindicata.
• Funzione epatica: nei pazienti con epatopatia il metabolismo può essere ridotto e l'esposizione al farmaco aumentare.
• Funzione renale: è opportuno utilizzare cautela nei pazienti con insufficienza renale, soprattutto in presenza di politerapia.
• Interventi chirurgici e anestesia: occorre informare il personale sanitario del trattamento, poiché anestetici e altri farmaci cardiovascolari possono potenziarne gli effetti sulla pressione e sulla conduzione cardiaca.
• Transaminasi: sono stati segnalati aumenti degli enzimi epatici; in presenza di sintomi compatibili o di fattori di rischio può essere indicato il controllo della funzionalità epatica.
• Stitichezza: è un effetto frequente e può essere particolarmente problematico nei pazienti predisposti a stipsi severa o disturbi della motilità intestinale.
• Cefalea a grappolo: quando utilizzato a dosi elevate per questa indicazione, è necessario un attento monitoraggio cardiologico, poiché possono verificarsi alterazioni della conduzione anche in pazienti inizialmente asintomatici.

INTERAZIONI

Il verapamil può modificare l'effetto di numerosi medicinali, sia attraverso i suoi effetti cardiovascolari sia mediante l'inibizione di enzimi metabolici e della glicoproteina P.

• Betabloccanti: l'associazione può accentuare la bradicardia, il blocco atrioventricolare, l'ipotensione e la riduzione della contrattilità cardiaca. L'associazione endovenosa è particolarmente rischiosa e può essere controindicata.
• Digossina: il verapamil può aumentare le concentrazioni plasmatiche di digossina, favorendo tossicità digitalica, bradicardia e disturbi della conduzione. Può essere necessario controllare i livelli e ridurre la dose della digossina.
• Altri antipertensivi e vasodilatatori: possono aumentare l'effetto ipotensivo, con possibile comparsa di capogiri o sincope.
• Amiodarone e altri antiaritmici: possono aumentare il rischio di bradicardia, blocco atrioventricolare o depressione della funzione cardiaca.
• Simvastatina e lovastatina: il verapamil può aumentare l'esposizione a queste statine attraverso l'inibizione del CYP3A4, incrementando il rischio di miopatia e rabdomiolisi. Può essere necessario scegliere una statina alternativa o ridurre la dose secondo le indicazioni autorizzate.
• Atorvastatina: può verificarsi un aumento dell'esposizione; il rischio dipende dalla dose e dalle caratteristiche del paziente.
• Inibitori del CYP3A4: alcuni antimicotici azolici, macrolidi e antivirali possono aumentare le concentrazioni di verapamil, accrescendone gli effetti e la tossicità.
• Induttori del CYP3A4: medicinali come rifampicina possono ridurre le concentrazioni di verapamil e comprometterne l'efficacia.
• Carbamazepina: il verapamil può aumentarne le concentrazioni plasmatiche e favorire effetti neurotossici, come diplopia, vertigini e atassia.
• Ciclosporina e tacrolimus: l'inibizione del metabolismo può aumentarne le concentrazioni, rendendo necessario il monitoraggio dei livelli plasmatici e l'eventuale adeguamento della dose.
• Colchicina: il verapamil può aumentarne l'esposizione attraverso l'inibizione del CYP3A4 e della glicoproteina P. L'associazione può provocare tossicità grave, soprattutto nei pazienti con compromissione renale o epatica.
• Dabigatran e altri anticoagulanti: possono verificarsi interazioni farmacocinetiche o farmacodinamiche; la rilevanza dipende dal farmaco associato, dalla funzione renale e dal rischio emorragico.
• Litio: sono possibili variazioni della risposta al litio e un aumento degli effetti neurotossici; è opportuno monitorare il quadro clinico e, quando indicato, la litiemia.
• Alcol: il verapamil può modificare l'esposizione all'alcol e contribuire a capogiri o ipotensione; è prudente limitarne il consumo.
• Succo di pompelmo: può interferire con il metabolismo intestinale del verapamil e aumentare l'esposizione in alcuni pazienti; è opportuno seguire le indicazioni del prodotto e del professionista sanitario.

Prima di associare un nuovo medicinale al verapamil, è opportuno verificare le interazioni, con particolare attenzione ai farmaci che riducono la frequenza cardiaca, abbassano la pressione o sono metabolizzati dal CYP3A4.

EFFETTI COLLATERALI

Gli effetti indesiderati dipendono dalla dose, dalla formulazione, dalla sensibilità individuale e dalle condizioni cardiovascolari del paziente.

Effetti indesiderati comuni

• Stitichezza, uno degli effetti più caratteristici del verapamil.
• Nausea e altri disturbi gastrointestinali.
• Capogiri e cefalea.
• Ipotensione, soprattutto durante l'inizio della terapia o dopo aumenti di dose.
• Bradicardia.
• Edema periferico.
• Stanchezza e debolezza.

Effetti cardiovascolari clinicamente rilevanti

• Blocco atrioventricolare di vario grado.
• Bradicardia marcata.
• Peggioramento dello scompenso cardiaco.
• Ipotensione sintomatica, talvolta associata a sincope.
• Raramente, disturbi del ritmo potenzialmente gravi, soprattutto in presenza di controindicazioni o interazioni.

Altri effetti indesiderati

• Aumento degli enzimi epatici e, raramente, danno epatico.
• Eruzioni cutanee, prurito o altre reazioni di ipersensibilità.
• Iperplasia gengivale, soprattutto durante trattamenti prolungati.
• Raramente, alterazioni ematologiche o reazioni cutanee gravi.

La comparsa di sincope, difficoltà respiratoria, dolore toracico, marcata debolezza con battito molto lento o segni di reazione allergica grave richiede una valutazione medica urgente.

CURIOSITÀ

• Un calcio-antagonista con effetto cardiaco diretto: il verapamil si distingue da farmaci come l'amlodipina perché rallenta in modo significativo la conduzione atrioventricolare. Questa caratteristica lo rende utile in alcune aritmie, ma comporta anche un rischio maggiore di bradicardia e blocco cardiaco.
• La stitichezza è particolarmente caratteristica: rispetto a molti altri calcio-antagonisti, il verapamil è frequentemente associato a stipsi, dovuta anche alla riduzione della motilità intestinale.
• Impiego nella cefalea a grappolo: può essere utilizzato a dosaggi specialistici per la prevenzione degli attacchi. Dosi elevate richiedono un monitoraggio elettrocardiografico perché il farmaco può alterare la conduzione cardiaca.
• Interazioni con le statine: l'inibizione del CYP3A4 spiega perché il verapamil possa aumentare l'esposizione a simvastatina e lovastatina, con incremento del rischio di miopatia.
• Formulazioni differenti: le compresse a rilascio immediato, quelle a rilascio prolungato e le formulazioni endovenose hanno caratteristiche d'impiego diverse. La sostituzione tra formulazioni deve rispettare la prescrizione e le indicazioni specifiche del medicinale.

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