Bupivacaina
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Le informazioni qui riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze. |
La bupivacaina è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata d'azione. Blocca temporaneamente la trasmissione degli impulsi nervosi e viene impiegata nell'anestesia locale, nei blocchi nervosi periferici e nell'anestesia epidurale e spinale. È particolarmente utile quando serve un effetto anestetico prolungato.
Attenzione: un'iniezione intravascolare accidentale o un'eccessiva esposizione sistemica può provocare convulsioni, aritmie e arresto cardiaco. La somministrazione richiede personale qualificato e disponibilità immediata di strumenti per la rianimazione.
| BUPIVACAINA — SCHEDA RIASSUNTIVA | |
|---|---|
| Classe farmacologica | Anestetici locali di tipo amidico |
| Codice ATC | N01BB01 |
| Principio attivo | Bupivacaina, generalmente come cloridrato |
| Meccanismo | Blocco reversibile dei canali del sodio voltaggio-dipendenti |
| Indicazioni | Anestesia locale, blocchi periferici, anestesia epidurale e spinale, analgesia perioperatoria |
| Vie di somministrazione | Infiltrazione, perineurale, epidurale e intratecale secondo formulazione |
| Dosaggio abituale | Variabile secondo tecnica: circa 7,5–20 mg per anestesia spinale e fino a 150 mg per diversi blocchi periferici o epidurali |
| Inizio dell'effetto | Da pochi minuti a circa 30 minuti, secondo la tecnica |
| Durata d'azione | Generalmente 2–8 ore, secondo dose e sede |
| Emivita | Circa 2,7 ore dopo somministrazione endovenosa |
| Metabolismo ed eliminazione | Metabolismo epatico, escrezione prevalentemente renale dei metaboliti |
Indice
- 1 SPECIALITÀ
- 2 STRUTTURA
- 3 MECCANISMO D'AZIONE
- 4 INDICAZIONI
- 5 CONTROINDICAZIONI
- 6 POSOLOGIA
- 7 EMIVITA
- 8 AVVERTENZE
- 9 INTERAZIONI
- 10 EFFETTI COLLATERALI
- 11 CURIOSITÀ
- 11.1 Bupivacaina o lidocaina: quale dura di più?
- 11.2 Qual è la differenza tra bupivacaina e levobupivacaina?
- 11.3 Qual è la differenza rispetto alla ropivacaina?
- 11.4 Perché esistono soluzioni iperbariche?
- 11.5 L'aggiunta di adrenalina prolunga l'anestesia?
- 11.6 Perché la bupivacaina è più cardiotossica di altri anestetici locali?
- 11.7 La bupivacaina è un oppioide?
SPECIALITÀ[modifica]
Differenze tra le formulazioni
- Soluzioni isobariche: destinate a infiltrazione, blocchi nervosi e altre tecniche autorizzate.
- Soluzioni iperbariche: contengono glucosio e sono formulate per l'anestesia intratecale.
- Associazioni con adrenalina: il vasocostrittore riduce l'assorbimento sistemico e può prolungare l'effetto anestetico.
La presenza di un'autorizzazione non garantisce l'effettiva reperibilità di ogni presentazione.
STRUTTURA[modifica]
La bupivacaina è un anestetico locale appartenente alla famiglia delle aminoamidi.
- Formula molecolare: C18H28N2O.
- Massa molecolare: 288,43 g/mol (base libera).
- Nome chimico: (RS)-1-butil-N-(2,6-dimetilfenil)piperidina-2-carbossammide.
- pKa: circa 8,1–8,2.
- Lipofilia: elevata.
- Legame proteico plasmatico: circa 96%.
La molecola presenta un centro chirale ed è commercializzata come miscela racemica. Il suo enantiomero S(-) è la Levobupivacaina, sviluppata per ottenere un profilo di sicurezza cardiovascolare più favorevole.
MECCANISMO D'AZIONE[modifica]
La bupivacaina blocca reversibilmente i canali del sodio voltaggio-dipendenti (NaV) delle membrane neuronali.
Il farmaco raggiunge il versante intracellulare del canale e ne stabilizza lo stato inattivato, impedendo la propagazione del potenziale d'azione.
| MECCANISMO |
|---|
| Bupivacaina |
| ↓ |
| Blocco canali NaV |
| ↓ |
| Riduzione ingresso Na+ |
| ↓ |
| Blocco conduzione nervosa |
| ↓ |
| Anestesia e analgesia |
Effetti sulle fibre nervose[modifica]
La bupivacaina determina un blocco differenziale delle fibre nervose. In generale, le funzioni sensitive possono essere inibite a concentrazioni inferiori rispetto a quelle necessarie per un blocco motorio completo.
Gli effetti comprendono:
- Interruzione della trasmissione degli stimoli dolorosi.
- Riduzione della sensibilità termica.
- Riduzione della sensibilità tattile.
- Blocco motorio di intensità variabile secondo concentrazione e dose.
- Blocco delle fibre simpatiche, con possibile Ipotensione.
Durata prolungata[modifica]
La lunga durata d'azione dipende soprattutto dall'elevata lipofilia e dall'affinità per le strutture nervose.
Rispetto alla Lidocaina, la bupivacaina presenta generalmente un inizio d'azione più lento ma un effetto più duraturo.
INDICAZIONI[modifica]
Anestesia locale e regionale[modifica]
La bupivacaina è impiegata per:
- Anestesia mediante infiltrazione locale.
- Blocchi dei nervi periferici.
- Blocchi dei plessi nervosi.
- Anestesia epidurale.
- Anestesia caudale.
- Anestesia spinale o subaracnoidea, con formulazioni idonee.
- Alcune procedure diagnostiche e terapeutiche dolorose.
Chirurgia[modifica]
Trova impiego in numerosi interventi:
- Chirurgia ortopedica.
- Chirurgia addominale.
- Chirurgia ginecologica.
- Chirurgia urologica.
- Chirurgia degli arti.
- Chirurgia ostetrica, compreso il taglio cesareo quando appropriato.
Analgesia ostetrica[modifica]
A basse concentrazioni può essere somministrata per via epidurale per il controllo del dolore durante il travaglio.
Il dosaggio viene regolato per ottenere analgesia limitando, quando possibile, il blocco motorio.
Analgesia postoperatoria[modifica]
Può essere impiegata mediante blocchi periferici o infusione epidurale per ridurre il dolore dopo interventi chirurgici.
CONTROINDICAZIONI[modifica]
Controindicazioni generali[modifica]
- Ipersensibilità alla bupivacaina o ad altri anestetici locali di tipo amidico.
- Shock grave.
- Grave ipovolemia non corretta.
- Condizioni nelle quali la tecnica anestesiologica scelta risulta controindicata.
Controindicazioni relative alla tecnica[modifica]
Per anestesia epidurale e spinale occorre valutare:
- Infezione nel punto di inserimento.
- Sepsi non controllata.
- Alterazioni importanti della coagulazione.
- Terapia anticoagulante incompatibile con la procedura.
- Alcune patologie neurologiche o spinali.
- Ipertensione endocranica dovuta a lesioni occupanti spazio.
Vie di somministrazione da evitare[modifica]
La bupivacaina non deve essere impiegata per anestesia regionale endovenosa secondo la tecnica di Bier, a causa del rischio di tossicità sistemica grave.
Non somministrare per via intratecale formulazioni non specificamente autorizzate per tale impiego.
POSOLOGIA[modifica]
| Tecnica | Concentrazione | Dose orientativa nell'adulto |
|---|---|---|
| Infiltrazione locale | 2,5–5 mg/ml | Fino a circa 150 mg |
| Blocco nervoso periferico maggiore | 5 mg/ml | 50–150 mg |
| Epidurale lombare chirurgica | 5 mg/ml | 75–150 mg secondo formulazione |
| Epidurale toracica | 2,5–5 mg/ml | 12,5–50 mg |
| Analgesia epidurale intermittente | 2,5 mg/ml | 15–37,5 mg per bolo |
| Analgesia epidurale continua | 1,25–2,5 mg/ml | Circa 6–19 mg/ora secondo indicazione |
| Anestesia spinale | Formulazione intratecale dedicata | Spesso 7,5–20 mg, secondo concentrazione e procedura |
Importante: i valori sono intervalli orientativi per professionisti sanitari, non dosi intercambiabili tra formulazioni. Il limite per singola somministrazione riportato in numerose formulazioni italiane è 150 mg, con riferimento prudenziale a 2 mg/kg. La dose effettiva dipende dalla tecnica, dal paziente e dalla specifica preparazione.
Principi generali di somministrazione[modifica]
La dose viene scelta in base a:
- Tipo di intervento e livello di anestesia desiderato.
- Età e peso corporeo.
- Condizioni cardiovascolari ed epatiche.
- Vascolarizzazione della sede di iniezione.
- Impiego concomitante di altri anestetici locali.
- Eventuale presenza di Adrenalina.
È necessario impiegare la dose efficace più bassa.
L'iniezione deve avvenire lentamente, in aliquote frazionate, con aspirazione ripetuta e monitoraggio clinico.
Anestesia spinale[modifica]
Le formulazioni iperbariche contengono glucosio per modificare la densità della soluzione rispetto al liquido cerebrospinale.
La distribuzione dell'anestetico dipende anche dalla posizione del paziente e dalla tecnica adottata.
La dose intratecale è nettamente inferiore a quella impiegata per molti blocchi periferici.
Pazienti anziani e fragili[modifica]
Negli anziani e nei pazienti debilitati può essere necessaria una riduzione della dose.
Occorre prestare particolare attenzione a ipotensione, alterazioni della conduzione cardiaca e ridotta capacità di compenso emodinamico.
Età pediatrica[modifica]
Il dosaggio pediatrico deve essere calcolato in mg/kg e adattato alla tecnica anestesiologica.
In diversi protocolli di blocco periferico ed epidurale pediatrico si impiegano dosi fino a 2 mg/kg, ma i limiti dipendono dall'età, dalla formulazione e dalla sede.
La somministrazione richiede personale esperto in anestesia pediatrica.
EMIVITA[modifica]
| Parametro | Valore |
|---|---|
| Emivita terminale plasmatica | Circa 2,7 ore dopo somministrazione endovenosa |
| Legame alle proteine | Circa 96% |
| Volume di distribuzione allo stato stazionario | Circa 73 litri |
| Clearance plasmatica | Circa 0,58 l/min |
| Metabolismo | Prevalentemente epatico |
| Eliminazione | Renale, prevalentemente sotto forma di metaboliti |
Assorbimento[modifica]
L'assorbimento sistemico dipende dalla sede di somministrazione.
Le aree più vascolarizzate favoriscono un assorbimento più rapido e concentrazioni plasmatiche maggiori.
Dopo somministrazione epidurale, l'assorbimento presenta due fasi, una rapida e una lenta.
Distribuzione[modifica]
La bupivacaina presenta elevata affinità per le proteine plasmatiche, soprattutto per l'alfa-1-glicoproteina acida.
La frazione libera è responsabile dell'attività farmacologica e della tossicità sistemica.
Metabolismo[modifica]
La bupivacaina viene metabolizzata principalmente nel fegato, con coinvolgimento degli enzimi del citocromo P450, soprattutto CYP3A4.
La compromissione epatica può ridurre la clearance e aumentare il rischio di accumulo durante infusioni prolungate o somministrazioni ripetute.
Eliminazione[modifica]
I metaboliti vengono eliminati prevalentemente attraverso i reni.
L'emivita plasmatica non coincide con la durata del blocco anestetico, determinata soprattutto dalla permanenza del farmaco vicino alle strutture nervose.
AVVERTENZE[modifica]
| Livello | Rischio | Precauzione |
|---|---|---|
| ALTO | Tossicità sistemica da anestetici locali (LAST) | Interrompere l'iniezione e attivare immediatamente il trattamento d'emergenza |
| ALTO | Aritmie e arresto cardiaco | Monitoraggio cardiovascolare e disponibilità di emulsione lipidica |
| ALTO | Blocco spinale totale o alto | Controllo della tecnica, della dose e delle funzioni respiratorie |
| ATTENZIONE | Ipotensione e bradicardia | Monitoraggio emodinamico |
| ATTENZIONE | Insufficienza epatica | Valutare riduzione delle dosi ripetute |
| ATTENZIONE | Somministrazioni cumulative | Calcolare la dose totale di anestetici locali |
| PREVENZIONE | Iniezione intravascolare accidentale | Aspirazione ripetuta e somministrazione frazionata |
Tossicità sistemica da anestetici locali (LAST)[modifica]
La tossicità sistemica da anestetici locali è una complicanza rara ma potenzialmente fatale.
Può verificarsi per iniezione intravascolare accidentale, sovradosaggio o assorbimento sistemico eccessivo.
I sintomi iniziali possono comprendere:
- Parestesia periorale.
- Sapore metallico.
- Acufene.
- Vertigini.
- Agitazione o confusione.
- Tremori.
- Convulsioni.
Le manifestazioni cardiovascolari comprendono:
- Bradicardia.
- Ipotensione.
- Alterazioni della conduzione.
- Aritmie ventricolari.
- Arresto cardiaco.
In alcune situazioni la tossicità cardiovascolare può comparire senza manifestazioni neurologiche premonitrici, soprattutto durante sedazione o anestesia generale.
Trattamento della tossicità grave[modifica]
Il trattamento comprende:
- Interruzione immediata della somministrazione.
- Richiesta di assistenza rianimatoria.
- Mantenimento dell'ossigenazione e della ventilazione.
- Trattamento delle convulsioni, generalmente con Benzodiazepine.
- Somministrazione di emulsione lipidica endovenosa al 20% secondo protocollo LAST.
- Supporto cardiovascolare con farmaci e dosaggi appropriati al protocollo.
L'emulsione lipidica è una misura terapeutica specifica per la tossicità sistemica grave da anestetici locali lipofili.
Gravidanza[modifica]
La bupivacaina viene impiegata nell'anestesia ostetrica mediante tecniche e formulazioni appropriate.
Il blocco neurassiale può provocare ipotensione materna, con possibili conseguenze sulla perfusione uteroplacentare.
La scelta della concentrazione e della dose richiede particolare attenzione.
Somministrazione intra-articolare continua[modifica]
L'infusione intra-articolare continua di anestetici locali mediante pompe elastomeriche è stata associata a condrolisi, soprattutto a livello della spalla.
Questa pratica non deve essere considerata equivalente a una singola infiltrazione intra-articolare.
INTERAZIONI[modifica]
| Farmaco / classe | Interazione | Gestione |
|---|---|---|
| Lidocaina, Ropivacaina, Mepivacaina | Tossicità sistemica additiva | Considerare la dose cumulativa |
| Amiodarone | Possibile aumento degli effetti sulla conduzione cardiaca | Monitoraggio ECG |
| Beta-bloccanti | Maggiore rischio di bradicardia e ridotto compenso emodinamico | Monitoraggio cardiovascolare |
| Adrenalina | Riduzione dell'assorbimento sistemico e possibile prolungamento dell'anestesia | Valutare sede e controindicazioni al vasocostrittore |
| Oppioidi | Possibile incremento di sedazione, depressione respiratoria e ipotensione | Monitoraggio respiratorio ed emodinamico |
| Benzodiazepine | Aumento della sedazione e possibile mascheramento dei segni neurologici di tossicità | Sorveglianza clinica |
| Anticoagulanti | Rischio di ematoma nelle procedure neurassiali | Rispettare gli intervalli di sicurezza previsti per il farmaco |
Interazioni con altri anestetici locali[modifica]
La tossicità degli anestetici locali è generalmente additiva.
La somministrazione concomitante di più molecole richiede il calcolo della dose complessiva e una valutazione del rischio cardiovascolare e neurologico.
Farmaci cardiovascolari[modifica]
Gli Antiaritmici con attività sui canali del sodio possono potenziare gli effetti della bupivacaina sulla conduzione cardiaca.
Nei pazienti trattati con farmaci bradicardizzanti occorre sorvegliare frequenza cardiaca e pressione arteriosa.
Sedativi e analgesici[modifica]
I farmaci sedativi possono rendere meno riconoscibili i primi sintomi neurologici della tossicità sistemica.
Durante la somministrazione di bupivacaina è necessario mantenere un monitoraggio adeguato anche nei pazienti sedati.
EFFETTI COLLATERALI[modifica]
Effetti comuni o relativamente frequenti[modifica]
La frequenza dipende dalla dose, dalla sede di somministrazione e dalla tecnica anestesiologica.
- Ipotensione, soprattutto durante anestesia neurassiale.
- Bradicardia.
- Nausea.
- Vomito.
- Parestesia.
- Vertigini.
- Debolezza muscolare transitoria.
- Ritenzione urinaria dopo alcune tecniche neurassiali.
Effetti neurologici[modifica]
- Cefalea.
- Disturbi della sensibilità.
- Tremori.
- Convulsioni in caso di tossicità sistemica.
- Lesioni nervose rare, legate al farmaco o alla procedura.
Effetti cardiovascolari[modifica]
- Ipotensione marcata.
- Bradicardia grave.
- Disturbi della conduzione atrioventricolare.
- Aritmie ventricolari.
- Arresto cardiaco.
La bupivacaina presenta una cardiotossicità particolarmente importante in caso di esposizione sistemica elevata.
Effetti respiratori[modifica]
- Dispnea.
- Depressione respiratoria secondaria a blocco neurassiale eccessivamente esteso.
- Apnea nei casi di blocco spinale alto o totale.
Reazioni allergiche[modifica]
Le reazioni allergiche vere agli anestetici locali amidici sono rare.
Possono manifestarsi con:
CURIOSITÀ[modifica]
Bupivacaina o lidocaina: quale dura di più?[modifica]
La bupivacaina presenta generalmente una durata d'azione superiore alla Lidocaina.
La lidocaina è spesso preferita quando serve un inizio rapido e una durata relativamente breve. La bupivacaina trova impiego quando è richiesta un'anestesia prolungata.
Qual è la differenza tra bupivacaina e levobupivacaina?[modifica]
La bupivacaina è una miscela racemica di due enantiomeri.
La Levobupivacaina contiene l'enantiomero S(-) e presenta, in generale, una minore cardiotossicità rispetto alla miscela racemica, pur mantenendo un'efficacia anestetica simile a dosi clinicamente appropriate.
Qual è la differenza rispetto alla ropivacaina?[modifica]
La Ropivacaina è un anestetico locale amidico a lunga durata d'azione.
Rispetto alla bupivacaina, presenta generalmente una minore cardiotossicità e, a determinate concentrazioni, una minore intensità del blocco motorio.
Le due molecole non sono automaticamente intercambiabili alla stessa dose.
Perché esistono soluzioni iperbariche?[modifica]
Le soluzioni iperbariche contengono glucosio, che aumenta la densità rispetto al liquido cerebrospinale.
Questo permette all'anestesista di influenzare la distribuzione della soluzione nello spazio subaracnoideo mediante la posizione del paziente.
L'aggiunta di adrenalina prolunga l'anestesia?[modifica]
L'Adrenalina provoca vasocostrizione locale, riducendo l'assorbimento sistemico dell'anestetico.
In alcune tecniche può prolungare la durata del blocco, ma l'entità dell'effetto dipende dalla sede e dalla formulazione.
Perché la bupivacaina è più cardiotossica di altri anestetici locali?[modifica]
La bupivacaina possiede elevata affinità per i canali del sodio cardiaci e può dissociarsi lentamente da essi.
In caso di concentrazioni plasmatiche elevate, questo comportamento può provocare importanti disturbi della conduzione e aritmie difficili da trattare.
La bupivacaina è un oppioide?[modifica]
No. La bupivacaina è un anestetico locale amidico.
Non agisce sui recettori oppioidi, ma sui canali del sodio delle membrane nervose.
