Clopidogrel
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Le informazioni qui riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze. |
Il clopidogrel è un farmaco antiaggregante piastrinico utilizzato per prevenire la formazione di trombi nelle arterie e ridurre il rischio di eventi cardiovascolari, come Infarto miocardico e Ictus. Viene prescritto soprattutto nei pazienti con precedenti eventi aterotrombotici, Arteriopatia periferica o Sindrome coronarica acuta, anche dopo l'impianto di uno stent coronarico. Agisce bloccando in modo irreversibile il recettore piastrinico P2Y12 dell'ADP e può essere utilizzato da solo oppure in associazione con Acido acetilsalicilico, secondo l'indicazione clinica.
| Caratteristica | Informazioni |
|---|---|
| Principio attivo | Clopidogrel, generalmente come idrogenosolfato |
| Classe farmacologica | Antiaggreganti piastrinici; tienopiridine; antagonisti irreversibili del recettore P2Y12 |
| Principali specialità | Plavix, Revlis; associazione con Acido acetilsalicilico: Duoplavin |
| Indicazioni autorizzate in Italia | Prevenzione secondaria dopo Infarto miocardico o Ictus ischemico; arteriopatia periferica; sindromi coronariche acute; alcune forme di attacco ischemico transitorio o ictus minore; selezionati pazienti con fibrillazione atriale |
| Meccanismo d'azione | Profarmaco attivato principalmente tramite CYP2C19; inibisce irreversibilmente il recettore piastrinico P2Y12 e l'aggregazione indotta dall'ADP |
| Forme farmaceutiche | Compresse rivestite con film per uso orale |
| Dosaggio | 75 mg una volta al giorno; dose di carico di 300 mg o 600 mg in specifiche situazioni acute |
| Emivita | Circa 6 ore per il metabolita circolante inattivo principale; circa 30 minuti per il metabolita attivo; effetto antiaggregante persistente per la vita della piastrina |
| Effetti indesiderati comuni | Sanguinamento, Epistassi, ecchimosi, Diarrea, Dolore addominale, Dispepsia |
| Rischi principali | Emorragie maggiori, emorragia intracranica, porpora trombotica trombocitopenica, ridotta efficacia nei metabolizzatori lenti CYP2C19 |
| Regime di fornitura | Medicinale soggetto a prescrizione medica; generalmente rimborsabile dal SSN secondo indicazioni e condizioni applicabili |
Indice
- 1 SPECIALITÀ
- 2 STRUTTURA
- 3 MECCANISMO D'AZIONE
- 4 INDICAZIONI
- 4.1 Prevenzione secondaria dopo infarto miocardico
- 4.2 Prevenzione secondaria dopo ictus ischemico
- 4.3 Arteriopatia periferica
- 4.4 Sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento ST
- 4.5 Infarto miocardico con sopraslivellamento ST
- 4.6 Attacco ischemico transitorio e ictus ischemico minore
- 4.7 Fibrillazione atriale
- 5 CONTROINDICAZIONI
- 6 POSOLOGIA
- 6.1 Prevenzione secondaria degli eventi aterotrombotici
- 6.2 Sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento ST
- 6.3 Infarto miocardico con sopraslivellamento ST
- 6.4 TIA a rischio moderato-alto o ictus ischemico minore
- 6.5 Fibrillazione atriale
- 6.6 Insufficienza renale
- 6.7 Insufficienza epatica
- 6.8 Pazienti anziani
- 6.9 Bambini e adolescenti
- 6.10 Dose dimenticata
- 6.11 Sospensione prima di un intervento chirurgico
- 7 EMIVITA
- 8 AVVERTENZE
- 9 INTERAZIONI
- 10 EFFETTI COLLATERALI
- 11 CURIOSITÀ
SPECIALITÀ
- Clopidogrel
- Clopidogrel + Acido acetilsalicilico
- Duoplavin 75 mg + 100 mg – 28 compresse rivestite con film.
STRUTTURA
Il clopidogrel è un derivato tienopiridinico appartenente alla famiglia degli antagonisti del recettore piastrinico P2Y12. La molecola contiene un gruppo estere metilico ed è utilizzata come profarmaco, generalmente sotto forma di sale idrogenosolfato.
- Formula molecolare della base libera: C16H16ClNO2S.
- Massa molecolare della base libera: circa 321,82 g/mol.
- Codice ATC: B01AC04.
MECCANISMO D'AZIONE
Inibizione del recettore P2Y12
Il clopidogrel è un profarmaco che necessita di attivazione metabolica epatica. Il suo metabolita attivo si lega irreversibilmente al recettore P2Y12 dell'adenosina difosfato (ADP), presente sulla superficie delle piastrine.
Questo legame impedisce l'attivazione del complesso glicoproteico GPIIb/IIIa mediata dall'ADP, riducendo l'aggregazione piastrinica e la formazione del trombo.
Il clopidogrel non dissolve i trombi già formati: agisce principalmente prevenendo l'aggregazione di nuove piastrine e la progressione dei processi aterotrombotici.
Attivazione epatica e ruolo del CYP2C19
Dopo l'assorbimento, circa l'85% del clopidogrel viene idrolizzato da esterasi a un metabolita inattivo. La quota restante viene trasformata in metabolita attivo attraverso reazioni ossidative che coinvolgono diversi enzimi del citocromo P450, in particolare CYP2C19.
La variabilità genetica del CYP2C19 influenza la risposta al trattamento.
- Metabolizzatori normali: generalmente producono quantità adeguate del metabolita attivo.
- Metabolizzatori intermedi: possono presentare una ridotta attivazione del farmaco.
- Metabolizzatori lenti: producono quantità inferiori del metabolita attivo e possono avere una minore protezione dagli eventi ischemici, soprattutto dopo angioplastica coronarica.
In pazienti selezionati, specialmente dopo interventi coronarici percutanei, il genotipo CYP2C19 può contribuire alla scelta dell'antiaggregante.
Durata dell'effetto antiaggregante
L'inibizione del recettore P2Y12 è irreversibile: le piastrine esposte al metabolita attivo rimangono inibite per il resto della loro vita, generalmente 7–10 giorni.
Con la somministrazione di 75 mg al giorno, l'effetto antiaggregante aumenta progressivamente e raggiunge uno stato relativamente stabile dopo circa 3–7 giorni.
Dopo l'interruzione, la funzione piastrinica recupera gradualmente con la produzione di nuove piastrine, generalmente nell'arco di circa 5 giorni.
INDICAZIONI
Prevenzione secondaria dopo infarto miocardico
Il clopidogrel è indicato per ridurre il rischio di nuovi eventi aterotrombotici nei pazienti adulti che hanno avuto un Infarto miocardico, iniziando il trattamento da pochi giorni fino a meno di 35 giorni dall'evento, secondo l'indicazione autorizzata.
Può essere utilizzato in monoterapia oppure, quando appropriato, in associazione con Acido acetilsalicilico.
Prevenzione secondaria dopo ictus ischemico
È indicato nei pazienti adulti con precedente Ictus ischemico, generalmente quando il trattamento viene iniziato da 7 giorni fino a meno di 6 mesi dall'evento.
Il clopidogrel riduce il rischio di nuovi eventi aterotrombotici, ma non è un trattamento per l'ictus emorragico.
Arteriopatia periferica
È indicato nei pazienti con arteriopatia obliterante periferica documentata.
La terapia antiaggregante riduce il rischio di complicanze cardiovascolari associate all'aterosclerosi sistemica.
Sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento ST
Nei pazienti con Angina instabile o infarto miocardico senza sopraslivellamento ST, il clopidogrel può essere utilizzato in associazione con Acido acetilsalicilico.
L'indicazione comprende anche i pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica percutanea con impianto di stent.
La scelta tra clopidogrel e altri antagonisti P2Y12, come Ticagrelor o Prasugrel, dipende dalle caratteristiche del paziente, dal rischio emorragico e dalla strategia terapeutica.
Infarto miocardico con sopraslivellamento ST
Il clopidogrel può essere utilizzato in associazione con Acido acetilsalicilico nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento ST, secondo la strategia di riperfusione e le indicazioni autorizzate.
Può essere associato alla terapia fibrinolitica nei pazienti per i quali tale trattamento è appropriato.
Attacco ischemico transitorio e ictus ischemico minore
Nei pazienti adulti con attacco ischemico transitorio (TIA) a rischio moderato-alto oppure con ictus ischemico minore, il clopidogrel può essere utilizzato in associazione con Acido acetilsalicilico quando il trattamento viene iniziato entro 24 ore dall'evento.
I criteri clinici comprendono:
- TIA con punteggio ABCD2 ≥ 4.
- Ictus ischemico minore con punteggio NIHSS ≤ 3.
La doppia terapia antiaggregante è prevista per un periodo limitato, generalmente 21 giorni, seguito da monoterapia antiaggregante.
Fibrillazione atriale
In alcuni pazienti adulti con Fibrillazione atriale, il clopidogrel in associazione con Acido acetilsalicilico è autorizzato per la prevenzione degli eventi aterotrombotici e tromboembolici quando sono presenti almeno un fattore di rischio vascolare, impossibilità di utilizzare antagonisti della vitamina K e basso rischio emorragico.
Questa indicazione non significa che l'associazione rappresenti una scelta equivalente agli anticoagulanti orali. Nella pratica clinica attuale, gli anticoagulanti orali sono generalmente preferiti quando indicati e utilizzabili.
CONTROINDICAZIONI
- Ipersensibilità al clopidogrel o a uno qualsiasi degli eccipienti.
- Grave compromissione della funzionalità epatica.
- Sanguinamento patologico attivo, come Ulcera peptica sanguinante o emorragia intracranica.
L'associazione con altri medicinali antitrombotici richiede una valutazione del rapporto beneficio-rischio, ma non costituisce automaticamente una controindicazione assoluta.
POSOLOGIA
Prevenzione secondaria degli eventi aterotrombotici
La dose abituale negli adulti è:
- 75 mg una volta al giorno, per via orale.
- La compressa può essere assunta durante o lontano dai pasti.
- È preferibile assumere il medicinale ogni giorno alla stessa ora.
La durata del trattamento dipende dalla patologia e dal rischio cardiovascolare. Nella prevenzione secondaria può essere necessario un trattamento prolungato.
Sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento ST
- Dose di carico: 300 mg per via orale in singola somministrazione.
- Una dose di carico di 600 mg può essere considerata in pazienti selezionati di età inferiore a 75 anni quando è previsto un intervento coronarico percutaneo.
- Mantenimento: 75 mg una volta al giorno.
- Associazione: Acido acetilsalicilico generalmente a basse dosi, spesso 75–100 mg al giorno.
La durata della doppia terapia antiaggregante viene individualizzata. Un periodo fino a 12 mesi è sostenuto dai dati clinici, ma può essere abbreviato o modificato in presenza di rischio emorragico elevato.
Infarto miocardico con sopraslivellamento ST
Nei pazienti trattati farmacologicamente:
- Dose di carico: generalmente 300 mg.
- Mantenimento: 75 mg una volta al giorno.
- Associazione: Acido acetilsalicilico, con o senza fibrinolitici.
Nei pazienti di età superiore a 75 anni sottoposti alla strategia farmacologica descritta nel riassunto delle caratteristiche del prodotto, il trattamento viene iniziato senza dose di carico.
La terapia combinata viene iniziata il prima possibile e continuata per almeno 4 settimane in tale contesto.
Gli schemi utilizzati durante angioplastica primaria possono differire e devono seguire il protocollo cardiologico.
TIA a rischio moderato-alto o ictus ischemico minore
- Dose di carico: 300 mg una volta.
- Mantenimento: 75 mg una volta al giorno.
- Associazione: Acido acetilsalicilico 75–100 mg al giorno.
- Durata della doppia terapia: 21 giorni, seguiti da monoterapia antiaggregante.
Il trattamento deve essere iniziato entro 24 ore dall'evento nei pazienti che soddisfano i criteri previsti.
La prosecuzione della doppia terapia oltre il periodo raccomandato aumenta il rischio emorragico senza offrire necessariamente ulteriori benefici.
Fibrillazione atriale
Nei pazienti selezionati che soddisfano i criteri dell'indicazione autorizzata:
- Clopidogrel 75 mg una volta al giorno.
- In associazione con Acido acetilsalicilico 75–100 mg al giorno.
La strategia deve essere rivalutata rispetto alle alternative anticoagulanti disponibili.
Insufficienza renale
L'esperienza clinica nei pazienti con insufficienza renale è limitata. Non è previsto un aggiustamento posologico standard basato esclusivamente sulla funzione renale, ma è necessaria cautela, soprattutto in presenza di rischio emorragico elevato.
Insufficienza epatica
Il clopidogrel è controindicato nella grave insufficienza epatica.
Nei pazienti con compromissione epatica moderata e possibile diatesi emorragica, l'esperienza clinica è limitata e il trattamento richiede particolare cautela.
Pazienti anziani
La dose abituale di mantenimento è 75 mg al giorno.
L'età avanzata aumenta il rischio di sanguinamento e può influenzare la scelta della dose di carico e della durata della terapia combinata.
Bambini e adolescenti
La sicurezza e l'efficacia del clopidogrel nei pazienti pediatrici non sono state stabilite per l'uso ordinario. Il medicinale non è raccomandato di routine in questa popolazione.
Dose dimenticata
- Entro 12 ore dall'orario abituale: assumere la compressa appena possibile e continuare il trattamento regolarmente.
- Oltre 12 ore: saltare la dose dimenticata e assumere quella successiva all'orario previsto.
- Non assumere una dose doppia.
Sospensione prima di un intervento chirurgico
Se un intervento programmato richiede l'interruzione dell'effetto antiaggregante, il clopidogrel viene generalmente sospeso 7 giorni prima, secondo il riassunto delle caratteristiche del prodotto.
La sospensione deve essere concordata con il medico, soprattutto nei pazienti con stent coronarici recenti o elevato rischio trombotico.
EMIVITA
Farmacocinetica
Il clopidogrel viene rapidamente assorbito dopo somministrazione orale.
La molecola originaria viene metabolizzata prevalentemente a un derivato carbossilico inattivo. Una frazione minore viene convertita nel metabolita tiolico attivo mediante enzimi del citocromo P450.
- Clopidogrel: emivita plasmatica breve, circa 6 ore.
- Metabolita inattivo principale: emivita di circa 8 ore.
- Metabolita attivo: emivita di circa 30 minuti.
- Durata dell'effetto antiaggregante: persistenza dell'inibizione per tutta la vita delle piastrine esposte, generalmente 7–10 giorni.
Il recupero dell'aggregazione piastrinica avviene progressivamente dopo la sospensione e dipende dal ricambio delle piastrine.
Eliminazione
Dopo somministrazione di clopidogrel marcato radioattivamente, circa il 50% della radioattività viene eliminato con le urine e circa il 46% con le feci nell'arco di 120 ore.
L'eliminazione riguarda principalmente metaboliti del farmaco.
AVVERTENZE
Rischio di sanguinamento
Il principale rischio del clopidogrel è rappresentato dalle emorragie.
Il sanguinamento può interessare:
- Cute e mucose.
- Apparato gastrointestinale.
- Vie urinarie.
- Sede di interventi chirurgici o procedure invasive.
- Sistema nervoso centrale, più raramente.
Il rischio aumenta in presenza di lesioni predisponenti, età avanzata, traumi o associazione con altri farmaci che interferiscono con l'emostasi.
In caso di sanguinamento prolungato o inspiegabile può essere necessario eseguire emocromo e altri accertamenti.
Interruzione improvvisa della terapia
La sospensione non concordata del clopidogrel può aumentare il rischio di eventi ischemici, in particolare nei pazienti con stent coronarici.
Non interrompere autonomamente la terapia, anche in caso di piccoli sanguinamenti, senza una valutazione medica, salvo situazioni di emergenza che richiedono assistenza immediata.
Ridotta risposta nei metabolizzatori lenti CYP2C19
Il clopidogrel necessita dell'attività del CYP2C19 per formare il metabolita attivo.
I soggetti portatori di varianti genetiche associate a una ridotta funzione del CYP2C19 possono presentare una minore inibizione piastrinica.
In pazienti selezionati, soprattutto dopo angioplastica coronarica, può essere considerato un trattamento alternativo con un antiaggregante che non dipenda nello stesso modo dall'attivazione tramite CYP2C19.
Porpora trombotica trombocitopenica
La porpora trombotica trombocitopenica è una complicanza molto rara ma potenzialmente fatale, segnalata anche dopo esposizioni relativamente brevi.
Può manifestarsi con:
- Trombocitopenia.
- Anemia emolitica microangiopatica.
- Alterazioni neurologiche.
- Febbre.
- Disfunzione renale.
Richiede riconoscimento e trattamento urgenti, generalmente in ambiente specialistico.
Emofilia acquisita
Sono stati segnalati casi di emofilia acquisita associata a clopidogrel.
Un prolungamento isolato e inatteso dell'aPTT, con o senza sanguinamento, deve far considerare questa possibilità.
Reazioni allergiche e reattività crociata
Possono verificarsi reazioni di ipersensibilità, comprese manifestazioni cutanee e reazioni sistemiche.
È stata segnalata reattività crociata tra tienopiridine, in particolare clopidogrel, Ticlopidina e Prasugrel.
Gravidanza e allattamento
Per precauzione è preferibile evitare il clopidogrel durante la gravidanza, poiché i dati clinici disponibili sono limitati.
Durante l'allattamento deve essere valutata la necessità di interrompere l'allattamento o il trattamento, considerando il beneficio della terapia per la madre.
Guida di veicoli
Il clopidogrel non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli e utilizzare macchinari. Eventuali capogiri o altri sintomi devono comunque essere considerati individualmente.
INTERAZIONI
Omeprazolo ed esomeprazolo
Omeprazolo ed Esomeprazolo inibiscono il CYP2C19 e possono ridurre la formazione del metabolita attivo del clopidogrel.
L'associazione con questi due inibitori di pompa protonica deve essere evitata o attentamente rivalutata, anche quando i medicinali vengono assunti in momenti diversi della giornata.
Quando è necessaria una gastroprotezione, possono essere considerate alternative con minore effetto inibitorio sul CYP2C19, come Pantoprazolo, secondo la situazione clinica.
Non tutti gli inibitori della pompa protonica presentano lo stesso potenziale di interazione.
Acido acetilsalicilico
L'associazione con Acido acetilsalicilico aumenta l'effetto antiaggregante, ma anche il rischio di sanguinamento.
La doppia terapia antiaggregante è appropriata in numerose condizioni cardiovascolari, tra cui alcune sindromi coronariche acute e il periodo successivo all'impianto di stent.
La durata deve essere individualizzata.
Anticoagulanti orali
L'associazione con anticoagulanti, come Warfarin, Apixaban, Rivaroxaban o Dabigatran, aumenta il rischio emorragico.
In alcune condizioni cliniche può essere necessaria una terapia combinata, ma deve essere utilizzata sotto stretto controllo medico e per il periodo appropriato.
Antinfiammatori non steroidei
I farmaci antinfiammatori non steroidei, come Ibuprofene, Diclofenac e Naproxene, possono aumentare il rischio di sanguinamento gastrointestinale quando associati al clopidogrel.
L'impiego concomitante deve essere limitato ai casi in cui il beneficio supera il rischio.
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
Gli antidepressivi SSRI, come Paroxetina, Sertralina e Fluoxetina, possono aumentare il rischio emorragico interferendo con la funzione piastrinica.
L'associazione richiede cautela, soprattutto nei pazienti anziani o con precedenti emorragie gastrointestinali.
Altri inibitori del CYP2C19
Medicinali che inibiscono il CYP2C19 possono ridurre l'attivazione del clopidogrel.
Tra gli esempi clinicamente rilevanti figurano Fluconazolo e Fluvoxamina.
La rilevanza dell'interazione dipende dalla potenza dell'inibizione enzimatica, dalla dose e dalle condizioni cliniche.
Rifampicina
Rifampicina, potente induttore enzimatico, può aumentare l'esposizione al metabolita attivo del clopidogrel e potenziare l'inibizione piastrinica.
L'associazione può aumentare il rischio di sanguinamento e richiede particolare cautela.
Repaglinide
Il clopidogrel inibisce il CYP2C8 attraverso un suo metabolita e può aumentare significativamente l'esposizione a Repaglinide, con conseguente rischio di Ipoglicemia.
L'associazione deve essere evitata quando possibile; se necessaria, richiede un'attenta gestione della terapia antidiabetica.
Oppioidi
Gli oppioidi, in particolare Morfina, possono rallentare lo svuotamento gastrico e ritardare o ridurre l'assorbimento del clopidogrel.
L'interazione può essere rilevante nelle sindromi coronariche acute, quando è necessaria una rapida inibizione piastrinica.
EFFETTI COLLATERALI
Effetti indesiderati comuni
- Ematomi ed ecchimosi.
- Epistassi.
- Sanguinamento in seguito a piccole ferite.
- Diarrea.
- Dolore addominale.
- Dispepsia.
- Sanguinamento gastrointestinale.
Effetti indesiderati non comuni
- Cefalea.
- Capogiri.
- Parestesie.
- Nausea e vomito.
- Gastrite.
- Ulcera gastrica o duodenale.
- Flatulenza.
- Stitichezza.
- Eruzioni cutanee e prurito.
- Trombocitopenia e leucopenia.
- Ematuria.
Effetti indesiderati rari o molto rari
- Emorragia intracranica, talvolta fatale.
- Emorragia retroperitoneale.
- Porpora trombotica trombocitopenica.
- Agranulocitosi e pancitopenia.
- Emofilia acquisita.
- Reazioni anafilattiche.
- Angioedema.
- Sindrome di Stevens-Johnson.
- Necrolisi epidermica tossica.
- Epatite e insufficienza epatica acuta.
- Polmonite eosinofila.
- Vasculite.
- Colite.
- Pancreatite.
Segnali di allarme
Richiedono una valutazione medica urgente:
- Sanguinamento abbondante o che non si arresta.
- Vomito con sangue o materiale simile a fondi di caffè.
- Feci nere o con sangue.
- Improvvisa debolezza di un lato del corpo, difficoltà a parlare o perdita della vista.
- Cefalea improvvisa, intensa e insolita.
- Comparsa di numerose petecchie, febbre e marcata debolezza.
- Difficoltà respiratoria o gonfiore improvviso di viso e gola.
CURIOSITÀ
Clopidogrel e farmacogenetica
Il clopidogrel è uno degli esempi più importanti di farmacogenetica applicata alla terapia cardiovascolare.
Due pazienti che assumono la stessa dose possono ottenere un'inibizione piastrinica diversa a causa delle varianti genetiche del CYP2C19.
Nei metabolizzatori lenti, soprattutto dopo angioplastica coronarica, la minore formazione del metabolita attivo può associarsi a un aumento del rischio di eventi ischemici.
La disponibilità di test genetici consente, in situazioni selezionate, di personalizzare la scelta dell'antiaggregante.
Differenze rispetto a ticagrelor e prasugrel
Il clopidogrel, il Prasugrel e il Ticagrelor agiscono tutti sul recettore piastrinico P2Y12, ma presentano caratteristiche differenti.
- Clopidogrel: profarmaco, inibizione irreversibile, risposta influenzata dal CYP2C19.
- Prasugrel: profarmaco, inibizione irreversibile, attivazione metabolica più efficiente e meno influenzata dal CYP2C19.
- Ticagrelor: farmaco ad azione diretta sul recettore P2Y12, con inibizione reversibile.
La scelta dipende dal contesto clinico e dal rapporto tra rischio ischemico ed emorragico.
Perché non basta sospenderlo il giorno prima di un intervento?
Il metabolita attivo del clopidogrel rimane in circolo per un periodo relativamente breve, ma il legame con il recettore P2Y12 è irreversibile.
Di conseguenza, l'effetto antiaggregante persiste anche quando il farmaco è stato eliminato dal plasma.
Il recupero della normale funzione piastrinica richiede la produzione di nuove piastrine, motivo per cui la sospensione prima di interventi programmati viene generalmente pianificata con diversi giorni di anticipo.
Clopidogrel e gastroprotezione
I pazienti trattati con clopidogrel, soprattutto in associazione con Acido acetilsalicilico, possono necessitare di gastroprotezione.
La scelta dell'inibitore di pompa protonica è importante: Omeprazolo ed Esomeprazolo possono ridurre l'attivazione del clopidogrel, mentre Pantoprazolo presenta un potenziale di interazione inferiore.
La gastroprotezione non deve essere sospesa indiscriminatamente: è preferibile scegliere una terapia compatibile con il rischio gastrointestinale e cardiovascolare del paziente.
