Adalimumab

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Le informazioni qui riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze.

FARMACI BIOLOGICI · IMMUNOMODULATORI · ANTI-TNF

Adalimumab

Anticorpo monoclonale umano IgG1 diretto contro il TNF-α

L'adalimumab è un farmaco biologico immunomodulatore appartenente agli inibitori del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α). Legandosi a questa citochina, riduce l'attivazione delle vie infiammatorie coinvolte in numerose malattie autoimmuni e immunomediate. È indicato nel trattamento di diverse patologie reumatologiche, dermatologiche, gastroenterologiche e oftalmologiche. Si somministra mediante iniezione sottocutanea, generalmente ogni due settimane negli adulti con malattie reumatologiche.

L04AB04

Codice ATC

40 mg

Dose adulta abituale

≈14 giorni

Emivita media

⚠ Prima di iniziare la terapia

Occorre escludere tubercolosi attiva, valutare la tubercolosi latente, controllare lo stato dell'epatite B e ricercare infezioni clinicamente rilevanti. Durante il trattamento è necessario sorvegliare i segni di infezione. I vaccini vivi non devono essere somministrati durante la terapia.

CARATTERISTICA	INFORMAZIONI
Principio attivo	Adalimumab
Classe farmacologica	Anticorpi monoclonali anti-TNF-α; immunosoppressori biologici
Principali specialità	Humira, Amgevita, Hyrimoz, Idacio, Imraldi, Yuflyma e altri biosimilari autorizzati
Indicazioni autorizzate in Italia	Artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondiloartriti, psoriasi, idrosadenite suppurativa, malattia di Crohn, colite ulcerosa, uveite e alcune forme di artrite idiopatica giovanile
Meccanismo d'azione	Neutralizzazione del TNF-α solubile e transmembrana, con riduzione dell'infiammazione
Forme farmaceutiche	Soluzione iniettabile sottocutanea in siringhe e penne preriempite; flaconcini pediatrici per alcune presentazioni
Dosaggio	40 mg ogni 2 settimane nelle principali indicazioni reumatologiche; dosi di induzione e mantenimento differenti in altre indicazioni
Emivita	Circa 10–20 giorni, mediamente 14 giorni
Effetti indesiderati comuni	Reazioni nel sito d'iniezione, infezioni respiratorie, cefalea, rash, dolori muscoloscheletrici
Rischi principali	Infezioni gravi, tubercolosi, riattivazione dell'epatite B, neoplasie, demielinizzazione, citopenie e insufficienza cardiaca
Regime di fornitura	Prescrizione specialistica limitativa; classificazione e rimborsabilità secondo AIC e indicazione

SPECIALITÀ

Medicinale biologico di riferimento

Humira (adalimumab):
- 20 mg/0,2 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita; confezioni pediatriche secondo AIC.
- 40 mg/0,4 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita; confezioni da 2 siringhe.
- 40 mg/0,4 ml soluzione iniettabile in penna preriempita; confezioni da 2 penne.
- 80 mg/0,8 ml soluzione iniettabile in penna preriempita; confezioni da 1 o più penne secondo presentazione.
- 80 mg/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita; confezioni secondo AIC.

Medicinali biosimilari

Amgevita (adalimumab):
- 20 mg soluzione iniettabile in siringa preriempita; presentazione pediatrica.
- 40 mg soluzione iniettabile in siringa preriempita o penna preriempita; confezioni multidose secondo AIC.
- 80 mg soluzione iniettabile in penna preriempita; confezioni secondo AIC.

Hyrimoz (adalimumab):
- 20 mg soluzione iniettabile in siringa preriempita.
- 40 mg soluzione iniettabile in siringa preriempita o penna preriempita.
- 80 mg soluzione iniettabile in penna preriempita, secondo presentazione autorizzata.

Idacio (adalimumab):
- 40 mg/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita o penna preriempita; confezioni secondo AIC.

Imraldi (adalimumab):
- 40 mg soluzione iniettabile in siringa preriempita o penna preriempita; confezioni secondo AIC.

Yuflyma (adalimumab):
- 40 mg/0,4 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita o penna preriempita.
- 80 mg/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita o penna preriempita, secondo presentazione autorizzata.

Altre denominazioni commerciali

Nel mercato europeo sono state autorizzate anche specialità quali Hulio, Hukyndra, Hefiya, Amsparity e Libmyris.

La disponibilità commerciale in Italia e lo stato delle singole AIC devono essere distinti dall'autorizzazione europea.

Biosimilarità

I biosimilari di adalimumab devono dimostrare elevata similarità con Humira in termini di qualità, attività biologica, efficacia, sicurezza e immunogenicità.

Le formulazioni possono differire per:

Concentrazione.
Volume d'iniezione.
Presenza o assenza di citrato.
Dispositivo.
Eccipienti.
Presentazioni.
Indicazioni autorizzate.

Tracciabilità

Per ogni somministrazione è importante registrare nome commerciale e numero di lotto.

STRUTTURA

File:Adalimumab.jpg

L'adalimumab è un anticorpo monoclonale ricombinante completamente umano appartenente alla classe IgG1.

Natura: glicoproteina.
Classe strutturale: immunoglobulina G1.
Struttura: due catene pesanti e due catene leggere.
Massa molecolare: circa 148 kDa.
Produzione: tecnologia del DNA ricombinante in cellule di mammifero.
Codice ATC: L04AB04.

Anticorpo monoclonale umano

L'adalimumab riconosce specificamente il TNF-α.

Regione Fab

La regione Fab contiene i siti di legame all'antigene.

Regione Fc

La regione Fc è costituita dalla porzione costante dell'anticorpo IgG1.

Differenza rispetto a etanercept

Etanercept è una proteina di fusione recettore-Fc.

Adalimumab è un anticorpo monoclonale completo.

Questa differenza contribuisce a diverse proprietà biologiche e a differenti indicazioni cliniche.

MECCANISMO D'AZIONE

ADALIMUMAB
Anticorpo monoclonale IgG1
↓
Legame al TNF-α solubile e transmembrana
↓
Inibizione dell'interazione con TNFR1 e TNFR2
↓
Riduzione dell'attivazione delle vie infiammatorie
↓
EFFETTI CLINICI Riduzione della sinovite Miglioramento delle lesioni cutanee Controllo dell'infiammazione intestinale e oculare
RISCHIO IMMUNOLOGICO
Maggiore suscettibilità a infezioni gravi e opportunistiche

Ruolo del TNF-α

Il TNF-α è una citochina proinfiammatoria coinvolta nella risposta immunitaria.

Favorisce l'attivazione delle cellule immunitarie e la produzione di mediatori dell'infiammazione.

Neutralizzazione del TNF

Adalimumab lega il TNF-α impedendone l'interazione con i recettori cellulari.

Effetti articolari

Riduce la sinovite e l'attività infiammatoria in diverse artriti.

Effetti sulle entesi

Può ridurre l'infiammazione delle entesi nell'artrite psoriasica e nelle spondiloartriti.

Effetti cutanei

Riduce l'attività infiammatoria nella psoriasi e nell'idrosadenite suppurativa.

Effetti intestinali

Può indurre e mantenere la remissione nella malattia di Crohn e nella colite ulcerosa.

Effetti oculari

Riduce l'infiammazione in determinate forme di uveite non infettiva.

INDICAZIONI

Artrite reumatoide

Adalimumab è indicato nell'artrite reumatoide attiva da moderata a grave in pazienti adulti con risposta inadeguata ai farmaci antireumatici modificanti la malattia.

Può essere associato a Metotrexato.

In situazioni appropriate può essere impiegato in monoterapia.

Artrite psoriasica

È indicato nell'artrite psoriasica attiva e progressiva negli adulti con risposta inadeguata a precedenti trattamenti.

Può migliorare:

Sinovite.
Dolore articolare.
Rigidità mattutina.
Entesite.
Dattilite.
Manifestazioni cutanee.

Spondilite anchilosante

È indicato nella spondilite anchilosante grave e attiva con risposta inadeguata alla terapia convenzionale.

Spondiloartrite assiale non radiografica

È indicato in forme gravi con segni oggettivi di infiammazione e risposta inadeguata ai FANS.

Psoriasi a placche

È indicato nella psoriasi a placche da moderata a grave in pazienti candidati a terapia sistemica.

Idrosadenite suppurativa

È indicato nell'idrosadenite suppurativa attiva da moderata a grave in pazienti selezionati.

Malattia di Crohn

È indicato nella malattia di Crohn attiva da moderata a grave in pazienti con risposta inadeguata, intolleranza o controindicazione alle terapie convenzionali.

Colite ulcerosa

È indicato nella colite ulcerosa attiva da moderata a grave in pazienti selezionati.

Uveite non infettiva

È indicato in determinate forme di uveite non infettiva intermedia, posteriore e panuveite.

Artrite idiopatica giovanile

Sono previste indicazioni pediatriche in specifiche forme di artrite idiopatica giovanile.

Indicazioni pediatriche

Alcune formulazioni sono autorizzate anche per psoriasi, malattia di Crohn, colite ulcerosa, uveite e idrosadenite suppurativa in determinate fasce d'età.

Le indicazioni pediatriche dipendono dalla diagnosi e dalla specialità.

CONTROINDICAZIONI

Ipersensibilità

Ipersensibilità ad adalimumab o agli eccipienti.

Tubercolosi attiva

La tubercolosi attiva rappresenta una controindicazione.

Infezioni gravi

Non iniziare il trattamento in presenza di sepsi o altre infezioni gravi, comprese infezioni opportunistiche.

Insufficienza cardiaca

L'insufficienza cardiaca da moderata a grave, classe NYHA III–IV, rappresenta una controindicazione.

Condizioni che richiedono cautela

Infezioni ricorrenti.
Epatite B.
Pregresse neoplasie.
Malattie demielinizzanti.
Alterazioni ematologiche.
Infezioni croniche.
Pregressa esposizione a tubercolosi.

POSOLOGIA

ADALIMUMAB — TABELLA RIASSUNTIVA DELLA POSOLOGIA
Indicazione adulta	Induzione	Mantenimento	Note
Artrite reumatoide	Non prevista	40 mg ogni 2 settimane	Possibili intensificazioni in situazioni specifiche
Artrite psoriasica	Non prevista	40 mg ogni 2 settimane	Sottocute
Spondiloartrite assiale	Non prevista	40 mg ogni 2 settimane	Sottocute
Psoriasi a placche	80 mg alla settimana 0	40 mg dalla settimana 1, poi ogni 2 settimane	Rivalutazione della risposta dopo circa 16 settimane
Idrosadenite suppurativa	160 mg giorno 1; 80 mg giorno 15	Dal giorno 29: 40 mg ogni settimana oppure 80 mg ogni 2 settimane	Regime specifico
Malattia di Crohn	80 mg settimana 0 e 40 mg settimana 2; possibile 160/80 mg	40 mg ogni 2 settimane dalla settimana 4	Possibile intensificazione in caso di risposta insufficiente
Colite ulcerosa	160 mg settimana 0; 80 mg settimana 2	40 mg ogni 2 settimane dalla settimana 4	Possibile intensificazione secondo RCP
Uveite non infettiva	80 mg iniziali	40 mg ogni 2 settimane dalla settimana successiva	Associazione con corticosteroidi o altri immunomodulatori secondo necessità

Artrite reumatoide

La dose abituale è 40 mg sottocute ogni due settimane.

Nei pazienti trattati senza metotrexato, in alcune situazioni può essere considerata un'intensificazione a 40 mg ogni settimana o 80 mg ogni due settimane.

Artrite psoriasica

La dose raccomandata è 40 mg sottocute ogni due settimane.

Spondilite anchilosante

La dose raccomandata è 40 mg sottocute ogni due settimane.

Psoriasi a placche

La dose iniziale è 80 mg.

Dopo una settimana si somministrano 40 mg e si prosegue ogni due settimane.

In caso di risposta inadeguata, il RCP prevede possibili intensificazioni dopo valutazione specialistica.

Idrosadenite suppurativa

Negli adulti:

Giorno 1: 160 mg.
Giorno 15: 80 mg.
Dal giorno 29: 40 mg ogni settimana oppure 80 mg ogni due settimane.

Malattia di Crohn

Un regime di induzione può prevedere:

Settimana 0: 80 mg.
Settimana 2: 40 mg.

Quando è necessaria una risposta più rapida può essere impiegato un regime di induzione di 160 mg alla settimana 0 e 80 mg alla settimana 2.

Il mantenimento abituale è 40 mg ogni due settimane dalla settimana 4.

Colite ulcerosa

Settimana 0: 160 mg.
Settimana 2: 80 mg.
Dalla settimana 4: 40 mg ogni due settimane.

Uveite

Dose iniziale: 80 mg.
Dopo una settimana: 40 mg.
Successivamente: 40 mg ogni due settimane.

Posologia pediatrica

Le dosi pediatriche dipendono dall'indicazione, dal peso corporeo e dalla formulazione.

Possono essere previste dosi di 10, 20 o 40 mg e regimi di induzione specifici.

Non applicare automaticamente le dosi adulte ai pazienti pediatrici.

Insufficienza renale

Non sono disponibili dati sufficienti per stabilire un aggiustamento posologico specifico.

Insufficienza epatica

Non sono disponibili dati sufficienti per stabilire un aggiustamento posologico specifico.

Modalità di somministrazione

Adalimumab viene somministrato per via sottocutanea.

Le sedi abituali comprendono coscia e addome.

Ruotare la sede di iniezione.

Conservazione

Conservare normalmente in frigorifero tra 2 e 8 °C.

Non congelare.

La permanenza consentita a temperatura ambiente varia secondo la specialità.

Dose dimenticata

La gestione della dose dimenticata deve seguire le istruzioni del prodotto e il calendario terapeutico prescritto.

Non raddoppiare autonomamente la dose.

EMIVITA

ADALIMUMAB — FARMACOCINETICA
Parametro	Valore indicativo
Somministrazione	Sottocutanea
Biodisponibilità	Circa 64%
Tempo al picco	Circa 5 giorni
Emivita terminale	Circa 10–20 giorni, mediamente 14 giorni
Metabolismo	Catabolismo proteico
Eliminazione	Degradazione in peptidi e aminoacidi

Assorbimento

Dopo somministrazione sottocutanea, l'assorbimento è lento.

Emivita

L'emivita media è di circa 14 giorni.

Metabolismo

Adalimumab viene degradato attraverso i normali processi di catabolismo delle proteine.

Immunogenicità

Possono svilupparsi anticorpi anti-adalimumab.

Questi possono ridurre le concentrazioni del farmaco e contribuire alla perdita di risposta clinica.

AVVERTENZE

ADALIMUMAB — SEMAFORO DELLA SICUREZZA
PRIMA DEL TRATTAMENTO	Screening tubercolosi, epatite B, valutazione delle infezioni, anamnesi neurologica e cardiologica, revisione delle vaccinazioni
DURANTE IL TRATTAMENTO	Monitoraggio delle infezioni, reazioni allergiche, citopenie, sintomi neurologici, manifestazioni cutanee e perdita di risposta
URGENZA	Sepsi, tubercolosi attiva, grave reazione anafilattica, insufficienza cardiaca acuta, nuovi deficit neurologici o gravi alterazioni ematologiche

Infezioni gravi

Adalimumab aumenta il rischio di infezioni batteriche, virali, fungine e opportunistiche.

Tubercolosi

Prima del trattamento occorre valutare la tubercolosi attiva o latente.

La valutazione può comprendere test IGRA o tubercolinico, anamnesi e radiografia del torace.

Epatite B

Può verificarsi riattivazione dell'epatite B.

È necessaria una valutazione sierologica pretrattamento.

Vaccinazioni

Lo stato vaccinale deve essere aggiornato, quando possibile, prima di iniziare la terapia.

I vaccini vivi devono essere evitati durante il trattamento.

Insufficienza cardiaca

Adalimumab è controindicato nell'insufficienza cardiaca moderata o grave, NYHA III–IV.

Malattie demielinizzanti

Sono stati segnalati eventi demielinizzanti durante il trattamento con inibitori del TNF.

Neoplasie

È necessaria particolare attenzione nei pazienti con precedenti neoplasie.

Sono stati segnalati linfomi, tumori cutanei e altre neoplasie.

Alterazioni ematologiche

Possono verificarsi leucopenia, trombocitopenia e, raramente, pancitopenia.

Malattie autoimmuni

Possono comparire autoanticorpi e sindromi simil-lupiche.

Psoriasi paradossa

Gli inibitori del TNF possono occasionalmente indurre o peggiorare manifestazioni psoriasiche.

Gravidanza

La prosecuzione durante la gravidanza richiede valutazione individuale.

L'esposizione intrauterina può influenzare la programmazione di alcuni vaccini vivi nel lattante.

Allattamento

Le informazioni disponibili indicano un trasferimento nel latte generalmente basso.

La decisione terapeutica deve considerare il quadro clinico materno e le informazioni aggiornate del medicinale.

INTERAZIONI

ADALIMUMAB — MATRICE DELLE INTERAZIONI
Farmaco / classe	Rischio	Gestione
Anakinra	Maggiore rischio di infezioni gravi	Associazione non raccomandata
Abatacept	Aumento del rischio infettivo	Associazione non raccomandata
Metotrexato	Associazione terapeutica prevista	Monitoraggio clinico e laboratoristico
Vaccini vivi	Possibile infezione da ceppo vaccinale	Evitare durante il trattamento
Altri biologici immunomodulatori	Immunosoppressione additiva	Evitare combinazioni non autorizzate
Corticosteroidi sistemici	Possibile aumento del rischio infettivo	Valutare dose e durata

Metotrexato

L'associazione con Metotrexato è prevista in diverse indicazioni.

Il metotrexato può ridurre la formazione di anticorpi anti-adalimumab.

Anakinra

L'associazione con Anakinra non è raccomandata.

Abatacept

L'associazione con Abatacept non è raccomandata.

Vaccini vivi

Non somministrare vaccini vivi durante la terapia.

Altri immunosoppressori

Le combinazioni richiedono valutazione specialistica del rischio infettivo.

EFFETTI COLLATERALI

Reazioni nel sito d'iniezione

Sono frequenti:

Eritema.
Dolore.
Prurito.
Gonfiore.
Bruciore.

Infezioni respiratorie

Possono verificarsi rinofaringite, sinusite, bronchite e altre infezioni.

Cefalea

La Cefalea è un effetto indesiderato frequente.

Eruzioni cutanee

Possono verificarsi rash e prurito.

Dolore muscoloscheletrico

Sono stati riportati dolori articolari e muscolari.

Alterazioni degli esami di laboratorio

Possono comparire aumento delle transaminasi e alterazioni dell'emocromo.

Infezioni gravi

Sono stati segnalati casi di polmonite, sepsi, tubercolosi e infezioni opportunistiche.

Riattivazione dell'epatite B

Può verificarsi nei portatori di HBV.

Reazioni allergiche gravi

Sono possibili angioedema e anafilassi.

Alterazioni neurologiche

Sono stati segnalati rari disturbi demielinizzanti.

Insufficienza cardiaca

Può verificarsi peggioramento dello scompenso cardiaco.

Neoplasie

Sono stati segnalati linfomi, tumori cutanei e altre neoplasie.

Sindrome simil-lupica

Raramente possono comparire manifestazioni autoimmuni.

Sovradosaggio

Non esiste un antidoto specifico.

Il trattamento è sintomatico e di supporto.

CURIOSITÀ

Adalimumab è un anticorpo monoclonale?

Sì.

È un anticorpo monoclonale umano IgG1 diretto contro il TNF-α.

Qual è la differenza tra Humira e i biosimilari?

Humira è il medicinale biologico di riferimento.

I biosimilari devono dimostrare elevata similarità in termini di qualità, efficacia e sicurezza.

Qual è la differenza tra adalimumab ed etanercept?

Adalimumab è un anticorpo monoclonale.

Etanercept è una proteina di fusione recettore-Fc.

Adalimumab è indicato anche per alcune malattie infiammatorie intestinali e uveiti.

Qual è la differenza tra adalimumab e secukinumab?

Adalimumab inibisce il TNF-α.

Secukinumab inibisce l'interleuchina 17A.

Entrambi sono impiegati nell'artrite psoriasica e in alcune spondiloartriti.

Qual è la differenza tra adalimumab e golimumab?

Entrambi sono anticorpi monoclonali anti-TNF.

Golimumab viene generalmente somministrato ogni quattro settimane nella formulazione sottocutanea.

Adalimumab viene generalmente somministrato ogni due settimane nelle indicazioni reumatologiche.

Adalimumab è efficace nell'artrite psoriasica?

Sì.

Può migliorare dolore, tumefazione articolare, entesite, dattilite e manifestazioni cutanee.

Può migliorare l'entesite del tendine d'Achille?

Sì, quando l'entesite è legata a una malattia infiammatoria sensibile al trattamento anti-TNF.

Quanto tempo impiega a fare effetto?

Alcuni pazienti migliorano nelle prime settimane.

La risposta viene generalmente valutata nell'arco di circa 12 settimane nelle principali indicazioni reumatologiche.

Si può associare a metotrexato?

Sì.

L'associazione è prevista in diverse indicazioni.

È necessario assumere cortisone insieme ad adalimumab?

No.

Il cortisone non è obbligatorio.

Adalimumab aumenta il rischio di infezioni?

Sì.

L'inibizione del TNF riduce alcune difese immunitarie.

Prima di iniziare serve il test per la tubercolosi?

Sì.

È necessario valutare la presenza di tubercolosi attiva o latente.

È necessario controllare l'epatite B?

Sì.

Il trattamento può favorire la riattivazione dell'HBV.

Si possono fare vaccini durante la terapia?

I vaccini inattivati possono essere somministrati secondo indicazione clinica.

I vaccini vivi devono essere evitati durante il trattamento.

Adalimumab può causare tumori?

Durante il trattamento con anti-TNF è necessaria attenzione al rischio oncologico.

Il rischio individuale dipende anche dalla malattia di base e dai precedenti trattamenti.

Può peggiorare lo scompenso cardiaco?

Sì.

È controindicato nello scompenso cardiaco moderato o grave.

È efficace nella malattia di Crohn?

Sì.

È autorizzato in determinate forme di malattia di Crohn attiva.

È efficace nella colite ulcerosa?

Sì.

È indicato in pazienti selezionati con colite ulcerosa attiva da moderata a grave.

Può essere utilizzato per l'uveite?

Sì.

È indicato in alcune forme di uveite non infettiva.

L'iniezione da 40 mg si effettua ogni settimana?

Nelle principali indicazioni reumatologiche si effettua generalmente ogni due settimane.

In altre indicazioni o situazioni cliniche sono previsti regimi settimanali.

Come si conserva?

Normalmente in frigorifero tra 2 e 8 °C.

Non congelare.

Quali controlli sono utili durante la terapia?

Valutazione dei sintomi della malattia.
Monitoraggio delle infezioni.
Emocromo.
Funzionalità epatica.
Valutazione di eventuali sintomi neurologici.
Sorveglianza di segni di insufficienza cardiaca.
Controllo delle reazioni nel sito d'iniezione.
Valutazione della risposta terapeutica.
Revisione dello stato vaccinale.

LINK CORRELATI

Immunosoppressori

BIBLIOGRAFIA

Psoriasi
Trattamento topico	Vitamina D e derivati	Calcipotriolo (Daivonex crema, Daivonex unguento, Daivonex soluzione cutanea, Psorcutan crema, Psorcutan crema idrofoba, Psorcutan soluzione cutanea) • Calcitriolo (Silkis unguento) • Tacalcitolo (Ticlapsor unguento, Ticlapsor emulsione cutanea, Vellutan unguento, Vellutan emulsione cutanea)
	Corticosteroidi	Betametasone (Beben 0,1%, Beta 21, Bettamousse, Diprosone, Ecoval) Clobetasolo (Clobesol, Etrivex Shampoo, Olux Schiuma) • Mometasone (Altosone, Elocon) • Metilprednisolone aceponato (Advantan) • ed altri
	Vitamina D e derivati + Corticosteroide	Calcipotriolo/Betametasone (Dovobet unguento, Dovobet gel , Token unguento, Xamiol gel)
	Retinoidi	Tazarotene (Zorac)
Terapia sistemica (forme gravi)	Retinoidi	Acitretina (Neotigason, Zorias)
	Immunosoppressori	Ciclosporina (Sandimmun, Sandimmun neoral) • Metotrexato (Methotrexate, Reumaflex)
	Farmaci biologici	Adalimumab (Humira) • Etanercept (Enbrel) • Infliximab (Remicade)