Amitriptilina

Le informazioni qui riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze.

L’amitriptilina è un antidepressivo triciclico utilizzato nel trattamento del disturbo depressivo maggiore e, a dosaggi generalmente inferiori, in alcune condizioni dolorose croniche. Agisce principalmente inibendo la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, modulando inoltre diversi recettori responsabili dei suoi effetti sedativi e anticolinergici. Può essere efficace nel dolore neuropatico e nella prevenzione dell’emicrania, ma richiede particolare cautela per i possibili effetti cardiovascolari e per la tossicità in caso di sovradosaggio.

Caratteristica	Informazioni
Principio attivo	Amitriptilina, generalmente come amitriptilina cloridrato
Classe farmacologica	Antidepressivi triciclici
Principali specialità	Laroxyl, Triptizol; associazioni con clordiazepossido o perfenazina
Indicazioni autorizzate in Italia	Depressione maggiore negli adulti, dolore neuropatico, profilassi dell'emicrania e della cefalea tensiva cronica negli adulti; enuresi notturna in bambini selezionati di almeno 6 anni, secondo le condizioni autorizzate
Meccanismo d'azione	Inibizione della ricaptazione neuronale di serotonina e noradrenalina; antagonismo muscarinico, istaminergico H1 e alfa-1 adrenergico
Forme farmaceutiche	Compresse rivestite da 10 mg e 25 mg; gocce orali 40 mg/ml
Dosaggio	Depressione negli adulti: inizialmente spesso 25 mg due volte al giorno, con titolazione individuale; dolore neuropatico: generalmente 10–25 mg la sera come dose iniziale
Emivita	Generalmente circa 10–28 ore, con ampia variabilità individuale
Effetti indesiderati comuni	Sonnolenza, secchezza delle fauci, stipsi, capogiri, ipotensione ortostatica e aumento di peso
Rischi principali	Aritmie e alterazioni della conduzione cardiaca, prolungamento del QT, convulsioni, sindrome serotoninergica e tossicità potenzialmente letale in caso di sovradosaggio
Regime di fornitura	Medicinale soggetto a prescrizione medica

SPECIALITÀ

• AMITRIPTILINA
  • Laroxyl compresse rivestite da 10 mg
  • Laroxyl compresse rivestite da 25 mg
  • Laroxyl gocce orali soluzione 40 mg/ml
  • Triptizol compresse rivestite da 10 mg
  • Triptizol compresse rivestite da 25 mg
• AMITRIPTILINA/CLORDIAZEPOSSIDO
  • Diapatol capsule rigide 12,5 mg/5 mg
  • Limbitryl capsule rigide 12,5 mg/5 mg
  • Limbitryl capsule rigide 25 mg/10 mg
  • Sedans capsule rigide 16,5 mg/8,5 mg
• PERFENAZINA/AMITRIPTILINA
  • Mutabon Ansiolitico compresse rivestite 4 mg/10 mg
  • Mutabon Antidepressivo compresse rivestite 2 mg/25 mg
  • Mutabon Mite compresse rivestite 2 mg/10 mg
  • Mutabon Forte compresse rivestite 4 mg/25 mg

STRUTTURA

L’amitriptilina è un composto triciclico appartenente alla classe delle dibenzocicloeptadiene. Nelle specialità orali è generalmente impiegata sotto forma di amitriptilina cloridrato. La struttura lipofila favorisce la distribuzione nei tessuti e il passaggio attraverso la barriera ematoencefalica, contribuendo agli effetti centrali e alla comparsa di effetti indesiderati sul sistema nervoso centrale.

MECCANISMO D'AZIONE

L’amitriptilina inibisce la ricaptazione presinaptica della serotonina e della noradrenalina, aumentando la disponibilità di questi neurotrasmettitori nello spazio sinaptico. L'effetto antidepressivo deriva da adattamenti neurobiologici che si sviluppano nel corso delle settimane e non coincide necessariamente con gli effetti sedativi iniziali.

Il farmaco antagonizza inoltre:

• i recettori muscarinici dell'acetilcolina, provocando secchezza delle fauci, stipsi, visione offuscata e possibile ritenzione urinaria;
• i recettori istaminergici H1, contribuendo a sedazione e aumento dell'appetito;
• i recettori alfa-1 adrenergici, favorendo ipotensione ortostatica e capogiri.

Nel dolore neuropatico, l'amitriptilina può modulare le vie discendenti che regolano la trasmissione degli stimoli dolorosi. Il beneficio analgesico può comparire a dosi inferiori a quelle comunemente necessarie per la depressione e non implica necessariamente la presenza di un disturbo depressivo.

INDICAZIONI

Disturbo depressivo maggiore

L’amitriptilina è indicata negli adulti per il trattamento del disturbo depressivo maggiore. La scelta di un antidepressivo triciclico dipende dalla storia clinica, dalle precedenti risposte ai trattamenti, dalle comorbilità e dal profilo degli effetti indesiderati.

Il beneficio antidepressivo richiede generalmente alcune settimane. La sedazione può comparire già dalle prime somministrazioni e non deve essere interpretata come prova di efficacia antidepressiva.

Dolore neuropatico

È indicata nel trattamento di alcune forme di dolore neuropatico negli adulti, comprese condizioni caratterizzate da dolore urente, scosse elettriche, formicolii o ipersensibilità al contatto. L'impiego può essere utile anche quando il dolore interferisce con il sonno.

La risposta è individuale e la dose viene generalmente aumentata gradualmente in base all'efficacia e alla tollerabilità.

Profilassi dell'emicrania e della cefalea tensiva

L’amitriptilina può essere utilizzata per la prevenzione dell'emicrania e della cefalea tensiva cronica negli adulti, secondo le indicazioni autorizzate della specialità. Non è un analgesico destinato a interrompere immediatamente un attacco acuto.

Enuresi notturna

Alcune formulazioni sono autorizzate per il trattamento dell'enuresi notturna nei bambini di almeno 6 anni, esclusivamente dopo aver escluso cause organiche e quando gli altri trattamenti non farmacologici e farmacologici non abbiano avuto successo. La prescrizione deve essere effettuata da un professionista esperto e la durata deve essere limitata secondo le condizioni autorizzate.

Impieghi non autorizzati

L'amitriptilina può essere impiegata in altre condizioni dolorose o funzionali in specifici contesti specialistici. Tali impieghi devono essere distinti dalle indicazioni autorizzate e valutati caso per caso, considerando le prove di efficacia e i rischi.

CONTROINDICAZIONI

• Ipersensibilità all'amitriptilina o a uno degli eccipienti.
• Recente infarto miocardico.
• Disturbi significativi della conduzione cardiaca, aritmie gravi o prolungamento del QT clinicamente rilevante.
• Insufficienza coronarica grave, secondo le condizioni specifiche della formulazione.
• Associazione con inibitori delle monoamino-ossidasi (IMAO) non compatibile con gli intervalli di sospensione previsti.
• Gravi condizioni epatiche, secondo le informazioni autorizzate della specialità.
• Glaucoma ad angolo chiuso non trattato o rischio elevato di ritenzione urinaria, in relazione alle proprietà anticolinergiche.
• Uso per la depressione nei bambini e negli adolescenti di età inferiore a 18 anni, per insufficienza di prove adeguate di efficacia e sicurezza.

L'associazione con altri farmaci che prolungano il QT o provocano importanti effetti anticolinergici può essere controindicata o richiedere una valutazione specialistica. In caso di gravidanza o allattamento, il trattamento deve essere valutato attentamente in base alla situazione clinica e alle informazioni autorizzate.

POSOLOGIA

La posologia dipende dall'indicazione, dall'età, dalle comorbilità e dalla formulazione. L'amitriptilina deve essere iniziata a basse dosi e aumentata gradualmente, soprattutto nei pazienti anziani o con fattori di rischio cardiovascolare.

Depressione negli adulti

La scheda tecnica di Laroxyl prevede, come schema iniziale, 25 mg due volte al giorno (50 mg al giorno), con incrementi graduali secondo risposta e tollerabilità. La dose può essere aumentata fino a un massimo di 150 mg al giorno, suddivisi in due somministrazioni, secondo indicazione medica.

La dose di mantenimento è la più bassa dose efficace. In alcuni pazienti possono essere sufficienti dosi inferiori; dosi elevate richiedono particolare cautela e monitoraggio.

Anziani e pazienti con patologie cardiovascolari

È generalmente opportuno iniziare con 10–25 mg al giorno, spesso la sera, aumentando lentamente in base alla risposta e alla tollerabilità. La sensibilità agli effetti anticolinergici, sedativi e ipotensivi può essere maggiore in questa popolazione.

Dolore neuropatico

La dose iniziale abituale è di 10–25 mg la sera. In base alla risposta, può essere aumentata gradualmente ogni 3–7 giorni. La dose analgesica comunemente utilizzata è nell'intervallo 25–75 mg al giorno; dosi superiori richiedono una valutazione specialistica e particolare prudenza.

L'effetto sul dolore può richiedere 2–4 settimane. La dose singola superiore a 75 mg non è generalmente raccomandata per gli schemi analgesici descritti nella scheda tecnica di Laroxyl.

Profilassi dell'emicrania e della cefalea tensiva

Si impiegano generalmente dosi serali iniziali basse, spesso 10–25 mg, con incrementi graduali in base alla risposta. La dose efficace può variare tra i pazienti e deve essere definita dal medico in funzione della tollerabilità.

Enuresi notturna

L'uso pediatrico è limitato a indicazioni specifiche e deve seguire esattamente la scheda tecnica della formulazione prescritta. È necessario escludere patologie organiche e valutare attentamente i rischi cardiaci e neurologici. Per l'enuresi, la durata massima di un ciclo di trattamento con Laroxyl è generalmente di 3 mesi; eventuali cicli successivi richiedono rivalutazione medica.

Insufficienza renale ed epatica

In genere non è necessario un aggiustamento sistematico della dose nell'insufficienza renale, ma è richiesta cautela in presenza di comorbilità o alterazioni elettrolitiche. Nell'insufficienza epatica il metabolismo può essere ridotto: si raccomandano dosi prudenti e, quando indicato, monitoraggio clinico e delle concentrazioni plasmatiche.

Interruzione del trattamento

L'amitriptilina non deve essere sospesa bruscamente dopo un trattamento prolungato. La dose va ridotta gradualmente nell'arco di diverse settimane, secondo indicazione medica, per limitare sintomi da sospensione come nausea, cefalea, malessere, irritabilità e disturbi del sonno.

Sovradosaggio

Il sovradosaggio da amitriptilina è un'emergenza medica. Può causare alterazioni della coscienza, convulsioni, ipotensione, aritmie ventricolari, disturbi della conduzione cardiaca, coma e morte. In caso di sospetta assunzione eccessiva è necessario contattare immediatamente i servizi di emergenza, anche in assenza di sintomi iniziali.

EMIVITA

L'emivita plasmatica dell'amitriptilina è variabile, generalmente nell'intervallo di circa 10–28 ore. Il principale metabolita attivo, la nortriptilina, possiede a sua volta attività farmacologica e un'emivita generalmente più lunga.

Il farmaco viene metabolizzato a livello epatico, soprattutto attraverso gli enzimi CYP2C19 e CYP2D6, e i metaboliti vengono eliminati prevalentemente per via renale. Le concentrazioni plasmatiche possono variare sensibilmente in base alla genetica individuale, all'età, alla funzionalità epatica e alle interazioni farmacologiche.

AVVERTENZE

Rischio cardiovascolare

L'amitriptilina può causare tachicardia, ipotensione ortostatica, prolungamento dell'intervallo QT e alterazioni della conduzione cardiaca. Prima del trattamento è importante valutare la storia cardiovascolare e i farmaci concomitanti. Un elettrocardiogramma e il controllo degli elettroliti possono essere indicati nei pazienti con fattori di rischio, soprattutto in caso di dosi elevate o associazioni farmacologiche.

Effetti anticolinergici

La secchezza delle fauci, la stipsi, la visione offuscata e la ritenzione urinaria derivano dall'antagonismo muscarinico. L'uso richiede cautela in presenza di ipertrofia prostatica, disturbi dello svuotamento vescicale, stipsi grave, glaucoma ad angolo chiuso o ridotta motilità gastrointestinale.

Sedazione e capacità di guidare

L'amitriptilina può provocare sonnolenza, rallentamento dei riflessi e riduzione della vigilanza, soprattutto all'inizio del trattamento e dopo aumenti di dose. Evitare la guida e l'uso di macchinari se si manifestano questi effetti. L'alcol e altri sedativi possono accentuarli.

Rischio suicidario e monitoraggio psichiatrico

Nei pazienti con depressione è necessario monitorare l'andamento dei sintomi, soprattutto nelle fasi iniziali e dopo modifiche della dose. Un peggioramento dell'umore, l'insorgenza di agitazione marcata o la comparsa di pensieri autolesivi richiedono una valutazione clinica tempestiva.

L'amitriptilina può indurre mania o ipomania nei pazienti con disturbo bipolare. Prima di iniziare un antidepressivo è importante valutare la storia di episodi maniacali o ipomaniacali.

Convulsioni

Gli antidepressivi triciclici possono abbassare la soglia convulsiva. È necessaria cautela nei pazienti con epilessia, lesioni cerebrali o altri fattori predisponenti.

Sindrome serotoninergica

L'associazione con altri medicinali serotoninergici può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica. Agitazione, sudorazione intensa, febbre, tremore, rigidità, clono o alterazioni dello stato mentale richiedono una valutazione urgente.

Gravidanza e allattamento

In gravidanza il trattamento deve essere deciso valutando il beneficio atteso e i possibili rischi per il feto o il neonato. L'amitriptilina passa nel latte materno; durante l'allattamento è necessaria una valutazione individuale e il monitoraggio del lattante quando indicato.

Monitoraggio durante il trattamento

In funzione del rischio individuale possono essere opportuni controlli della pressione arteriosa, dell'ECG, della funzionalità epatica e degli elettroliti. Nei trattamenti prolungati è importante rivalutare periodicamente l'efficacia, la tollerabilità e la necessità di continuare la terapia.

INTERAZIONI

• Inibitori delle monoamino-ossidasi (IMAO): l'associazione è controindicata per il rischio di reazioni gravi, inclusa la sindrome serotoninergica. È necessario rispettare gli intervalli di sospensione previsti prima di passare da una classe all'altra.
• Fluoxetina, Paroxetina e Bupropione: possono inibire il CYP2D6 e aumentare le concentrazioni di amitriptilina e nortriptilina, con maggiore rischio di tossicità. Può essere necessaria una riduzione della dose.
• Duloxetina e altri antidepressivi serotoninergici: possono aumentare il rischio di effetti serotoninergici e di interazioni metaboliche.
• Tramadolo e altri medicinali serotoninergici: possono aumentare il rischio di sindrome serotoninergica; il tramadolo può inoltre incrementare il rischio di convulsioni.
• Farmaci che prolungano il QT: l'associazione con alcuni antiaritmici, antipsicotici, antibiotici o altri medicinali che prolungano l'intervallo QT può aumentare il rischio di aritmie.
• Farmaci anticolinergici: antistaminici sedativi, alcuni antipsicotici, antiparkinsoniani e altri medicinali con attività antimuscarinica possono accentuare stipsi, ritenzione urinaria, secchezza delle fauci e confusione.
• Alcol, benzodiazepine, oppioidi e sedativi: possono aumentare sonnolenza, riduzione della vigilanza e depressione del sistema nervoso centrale.
• Cimetidina: può ridurre il metabolismo di alcuni antidepressivi triciclici e aumentarne le concentrazioni.
• Farmaci simpaticomimetici: possono aumentare gli effetti cardiovascolari, inclusi tachicardia e variazioni pressorie.
• Farmaci antipertensivi: l'amitriptilina può potenziare l'ipotensione ortostatica e interferire con l'effetto di alcuni medicinali antipertensivi.

Prima di iniziare o modificare il trattamento è necessario verificare tutte le terapie concomitanti, compresi i medicinali da banco e gli integratori.

EFFETTI COLLATERALI

Molto comuni e comuni

• Sonnolenza e sedazione.
• Secchezza delle fauci.
• Stipsi.
• Capogiri.
• Ipotensione ortostatica.
• Visione offuscata e disturbi dell'accomodazione.
• Tachicardia e palpitazioni.
• Aumento dell'appetito e del peso corporeo.
• Sudorazione aumentata.
• Nausea e disturbi gastrointestinali.

Non comuni

• Ritenzione urinaria o difficoltà a urinare.
• Tremore e disturbi della coordinazione.
• Confusione, soprattutto negli anziani.
• Alterazioni della libido e della funzione sessuale.
• Eruzioni cutanee e prurito.
• Alterazioni della pressione arteriosa.
• Iponatriemia, anche in relazione alla sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico.

Rari o gravi

• Prolungamento del QT e aritmie potenzialmente gravi.
• Convulsioni.
• Reazioni allergiche gravi.
• Alterazioni ematologiche, come leucopenia, trombocitopenia o agranulocitosi.
• Epatite o alterazioni significative della funzionalità epatica.
• Glaucoma acuto ad angolo chiuso in soggetti predisposti.
• Sindrome serotoninergica, soprattutto in associazione con altri medicinali serotoninergici.
• Mania o ipomania in soggetti predisposti.
• Tossicità cardiaca e neurologica grave in caso di sovradosaggio.

Un'alterazione improvvisa dello stato di coscienza, una sincope, palpitazioni associate a malessere, convulsioni o sospetto sovradosaggio richiedono assistenza medica urgente.

CURIOSITÀ

• L'amitriptilina è uno degli antidepressivi triciclici storicamente più utilizzati e possiede anche un'attività analgesica indipendente dall'effetto antidepressivo.
• Per il dolore neuropatico e la prevenzione dell'emicrania vengono spesso utilizzate dosi inferiori a quelle necessarie nel trattamento della depressione.
• La sedazione e la secchezza delle fauci derivano da azioni recettoriali diverse dall'inibizione della ricaptazione di serotonina e noradrenalina.
• La tossicità in caso di sovradosaggio è particolarmente importante per questa classe di farmaci, soprattutto per il rischio di aritmie e convulsioni.
• Il metabolismo dell'amitriptilina varia in modo significativo tra gli individui; le interazioni e alcune varianti genetiche degli enzimi CYP2D6 e CYP2C19 possono modificare l'esposizione al farmaco.

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Antidepressivi triciclici	Amitriptilina (Laroxyl, Triptizol)  • Clomipramina (Anafranil)  • Imipramina (Tofranil)  • Nortriptilina (Noritren)  • Trimipramina (Surmontil)
SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina)	Citalopram (Elopram, Seropram)  • Escitalopram (Cipralex, Entact)  • Fluoxetina (Prozac, Fluoxeren)  • Fluvoxamina (Dumirox, Fevarin, Maveral)  • Paroxetina (Dropaxin, Eutimil, Daparox compresse, Daparox gocce, Sereupin, Seroxat, Stiliden gocce)  • Sertralina (Zoloft)
SNRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina)	Duloxetina (Cymbalta, Xeristar)  • Venlafaxina (Efexor, Faxine, Zarelis)
NaRI (inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina)	Reboxetina (Edronax)  • Maprotilina (Ludiomil)
SARI (inibitori della ricaptazione della serotonina/antagonisti della serotonina)	Trazodone (Trittico)
NDRI (inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della dopamina)	Bupropione (Elontril, Wellbutrin)
NDDI (disinibitori della dopamina e noradrenalina) : potenzia la fuoriuscita della dopamina e della noradrenalina	Agomelatina (Thymanax, Valdoxan)
NaSSA (antidepressivi specifici noradrenergici e serotonergici)	Mirtazapina (Remeron)  • Mianserina (Lantanon)
Altri	5-idrossitriptofano (Tript-OH)  • Ademetionina (Samyr 200 mg, Samyr 400 mg)  • Iperico (Nervaxon, Quiens)