Escitalopram

Le informazioni qui riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze.

L'escitalopram è un farmaco antidepressivo appartenente alla classe degli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina). Viene utilizzato principalmente per trattare gli episodi depressivi maggiori e alcuni disturbi d'ansia, tra cui gli attacchi di panico, l'ansia sociale e il disturbo d'ansia generalizzato.

Agisce aumentando la disponibilità della serotonina nel sistema nervoso centrale. Il miglioramento non è generalmente immediato: possono essere necessarie alcune settimane per ottenere un beneficio significativo. La dose viene scelta in base alla patologia, alla risposta individuale, alla tollerabilità e alle condizioni cliniche del paziente.

L'escitalopram è disponibile in diverse specialità medicinali, tra cui Cipralex compresse, Cipralex gocce, Entact compresse ed Entact gocce. Come gli altri SSRI, può provocare disturbi gastrointestinali, alterazioni del sonno e disfunzioni sessuali. Richiede inoltre attenzione per le interazioni serotoninergiche e per il possibile prolungamento dell'intervallo QT, un parametro dell'elettrocardiogramma correlato all'attività elettrica del cuore.

Escitalopram: riepilogo

Caratteristica	Informazioni
Principio attivo	Escitalopram, generalmente somministrato come escitalopram ossalato
Classe farmacologica	SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina)
Principali specialità	Cipralex compresse, Cipralex gocce, Entact compresse, Entact gocce
Meccanismo d'azione	Inibizione del trasportatore della serotonina (SERT)
Indicazioni principali	Episodi depressivi maggiori, disturbo da attacchi di panico, ansia sociale e disturbo d'ansia generalizzato, secondo il riassunto delle caratteristiche del prodotto della specifica specialità
Forme farmaceutiche	Compresse rivestite con film e gocce orali, secondo la specialità
Posologia nell'adulto	Spesso 10 mg una volta al giorno; dose massima generalmente 20 mg al giorno, con eccezioni e riduzioni previste per specifiche categorie di pazienti
Emivita	Circa 27-32 ore
Effetti indesiderati frequenti	Nausea, cefalea, alterazioni del sonno, sudorazione e disfunzioni sessuali
Rischi importanti	Prolungamento del QT, sindrome serotoninergica, iponatriemia, sanguinamento e sintomi da sospensione
Prescrizione	Medicinale soggetto a prescrizione medica

SPECIALITÀ

• Cipralex compresse: compresse rivestite con film; confezioni da 28 compresse da 10 mg e 20 mg.
• Cipralex gocce: soluzione orale da 20 mg/ml; secondo il foglio illustrativo, una goccia corrisponde a 1 mg di escitalopram.
• Entact compresse: compresse rivestite con film da 5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg, secondo la documentazione della specialità. Verificare la disponibilità commerciale delle singole confezioni.
• Entact gocce: soluzione orale; verificare concentrazione e confezione nella scheda specifica del medicinale.

Le confezioni autorizzate, quelle effettivamente commercializzate e le condizioni di rimborsabilità possono cambiare. Per l'elenco aggiornato delle confezioni e dei relativi dosaggi è opportuno consultare la banca dati AIFA e i riassunti delle caratteristiche del prodotto (RCP).

STRUTTURA

è l'enantiomero attivo di citalopram

MECCANISMO D'AZIONE

L'escitalopram è l'enantiomero S del citalopram, cioè la forma stereochimica responsabile della maggior parte dell'attività farmacologica del citalopram racemico.

Agisce inibendo selettivamente il trasportatore della serotonina, chiamato SERT, che normalmente ricaptura la serotonina dallo spazio sinaptico riportandola all'interno del neurone presinaptico.

L'inibizione del SERT aumenta la disponibilità della serotonina nelle sinapsi e modifica progressivamente la trasmissione serotoninergica. Gli effetti clinici antidepressivi e ansiolitici si sviluppano nel tempo e non possono essere spiegati soltanto dall'aumento iniziale della serotonina: sono coinvolti anche adattamenti dei circuiti neuronali e dei recettori.

Rispetto a molti antidepressivi triciclici, l'escitalopram presenta una minore attività su diversi recettori, tra cui quelli muscarinici, istaminici H1 e alfa-adrenergici. Questa caratteristica contribuisce a ridurre alcuni effetti indesiderati tipici dei triciclici, ma non elimina il rischio di reazioni avverse.

INDICAZIONI

Le indicazioni devono essere verificate nel RCP della specifica specialità, poiché l'autorizzazione può differire tra medicinali.

• Episodi depressivi maggiori: l'escitalopram può ridurre i sintomi della depressione maggiore, tra cui umore depresso, perdita di interesse, difficoltà di concentrazione e alterazioni del sonno. La risposta richiede generalmente alcune settimane. Dopo il miglioramento, il trattamento viene spesso proseguito per un periodo adeguato per ridurre il rischio di ricaduta.
• Disturbo da attacchi di panico, con o senza agorafobia: può ridurre la frequenza e l'intensità degli attacchi di panico e l'ansia anticipatoria. All'inizio del trattamento alcuni pazienti possono avvertire un aumento transitorio dell'ansia; per questo motivo il medico può iniziare con una dose più bassa.
• Disturbo d'ansia sociale (fobia sociale): può essere utilizzato quando la paura delle situazioni sociali e il loro evitamento interferiscono in modo significativo con la vita quotidiana, le relazioni o il lavoro. Il trattamento farmacologico può essere integrato con la psicoterapia, in particolare la terapia cognitivo-comportamentale.
• Disturbo d'ansia generalizzato: può ridurre la preoccupazione eccessiva e persistente, la tensione e i sintomi associati. La scelta tra escitalopram, altri SSRI, SNRI e psicoterapia dipende dal quadro clinico, dalle comorbilità, dalle precedenti risposte ai trattamenti e dalla tollerabilità.

Come viene scelto rispetto ad altri antidepressivi

L'escitalopram è uno degli SSRI utilizzati comunemente perché dispone di un regime generalmente semplice, con una somministrazione giornaliera, e può essere efficace sia nella depressione sia in diversi disturbi d'ansia. Non è però necessariamente il farmaco migliore per ogni paziente.

La scelta può essere influenzata da:

• risposta ottenuta in passato con escitalopram o altri antidepressivi;
• presenza di disturbi d'ansia associati alla depressione;
• rischio di interazioni con gli altri medicinali assunti;
• effetti indesiderati precedentemente sperimentati, soprattutto sessuali o gastrointestinali;
• rischio cardiaco, alterazioni elettrolitiche e farmaci che prolungano l'intervallo QT;
• funzionalità epatica, età e altre condizioni cliniche.

La sertralina, la fluoxetina, la paroxetina e altri antidepressivi possono essere alternative in base all'indicazione e alle caratteristiche individuali. Non è corretto attribuire all'escitalopram una superiorità generale rispetto agli altri SSRI senza considerare le evidenze specifiche e il singolo paziente.

Il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo non va presentato come indicazione universalmente autorizzata per tutte le specialità di escitalopram: occorre verificare il RCP del prodotto specifico. L'eventuale impiego al di fuori delle indicazioni autorizzate è una decisione clinica distinta.

CONTROINDICAZIONI

L'escitalopram è controindicato nei seguenti casi, secondo le informazioni di prodotto:

• Ipersensibilità all'escitalopram o a uno degli eccipienti.
• Associazione con inibitori non selettivi irreversibili delle monoammino-ossidasi (IMAO), a causa del rischio di sindrome serotoninergica.
• Associazione con medicinali come moclobemide o linezolid quando la combinazione è controindicata dal RCP, per il rischio di sindrome serotoninergica.
• Prolungamento noto dell'intervallo QT o sindrome congenita del QT lungo.
• Associazione con medicinali noti per prolungare l'intervallo QT, quando prevista come controindicata dal RCP.

Il passaggio da un antidepressivo a un altro, in particolare da o verso un IMAO, richiede tempi e modalità stabiliti dal medico. Non si devono sovrapporre o sostituire autonomamente questi trattamenti.

POSOLOGIA

La dose deve essere stabilita dal medico in base all'indicazione, alla risposta clinica, alla tollerabilità e alle condizioni del paziente. Le dosi seguenti sono informazioni generali e non sostituiscono il RCP della specifica specialità.

Adulti

• Depressione maggiore: dose abituale iniziale e di mantenimento spesso pari a 10 mg una volta al giorno. In base alla risposta, il medico può valutare un aumento fino a 20 mg al giorno.
• Disturbo da attacchi di panico: può essere utilizzata una dose iniziale di 5 mg al giorno per la prima settimana, seguita da 10 mg al giorno; eventuali aumenti devono essere individualizzati.
• Disturbo d'ansia sociale: dose abituale di 10 mg al giorno; in base alla risposta e alla tollerabilità può essere ridotta a 5 mg o aumentata fino a 20 mg al giorno.
• Disturbo d'ansia generalizzato: dose iniziale abituale di 10 mg al giorno, con eventuale aumento fino a 20 mg al giorno se clinicamente appropriato.

La dose massima raccomandata per gli adulti è generalmente 20 mg al giorno. Una dose più elevata non deve essere considerata una normale opzione di trattamento.

Anziani

Nei pazienti di età superiore a 65 anni si raccomanda generalmente di iniziare con 5 mg al giorno e di non superare 10 mg al giorno, in accordo con le informazioni di prodotto e la valutazione clinica.

Insufficienza epatica

In caso di compromissione epatica lieve o moderata, la dose iniziale raccomandata è spesso 5 mg al giorno per le prime due settimane; il medico può valutare un aumento, generalmente fino a 10 mg al giorno. Nella compromissione grave è necessaria particolare cautela.

Insufficienza renale

In genere non è necessario modificare la dose nei pazienti con compromissione renale lieve o moderata. In caso di insufficienza renale grave è raccomandata cautela.

Metabolizzatori lenti del CYP2C19

Nei pazienti noti per essere metabolizzatori lenti del CYP2C19 può essere raccomandata una dose iniziale di 5 mg al giorno per le prime due settimane, con eventuale aumento in base alla risposta e alla tollerabilità.

Modalità di assunzione

L'escitalopram viene assunto generalmente una volta al giorno, alla stessa ora, con o senza cibo. Per le gocce bisogna attenersi al dosaggio specifico del prodotto e utilizzare il contagocce previsto.

Durata del trattamento e sospensione

Il miglioramento può richiedere alcune settimane. La durata dipende dalla diagnosi, dalla risposta e dal rischio di ricaduta; nella depressione il trattamento viene spesso continuato per diversi mesi dopo la remissione.

La sospensione improvvisa può provocare sintomi come vertigini, sensazioni simili a scosse elettriche, disturbi del sonno, irritabilità, nausea e ansia. La dose deve essere ridotta gradualmente secondo le indicazioni del medico; in alcuni casi può essere necessario un periodo più lungo di una o due settimane.

EMIVITA

L'emivita plasmatica dell'escitalopram è di circa 27-32 ore. Questo permette generalmente la somministrazione una volta al giorno.

Lo stato stazionario, cioè il livello medio raggiunto durante l'assunzione regolare, viene raggiunto approssimativamente entro una settimana. L'emivita può aumentare in alcune condizioni, per esempio con l'età avanzata o in presenza di compromissione epatica.

L'emivita relativamente lunga non significa che il farmaco debba essere sospeso bruscamente: anche con una riduzione graduale possono comparire sintomi da sospensione.

AVVERTENZE

Rischio di prolungamento dell'intervallo QT

L'escitalopram può prolungare l'intervallo QT in modo dose-dipendente e, in alcuni casi, favorire aritmie ventricolari, compresa la torsione di punta.

Il rischio può essere maggiore in presenza di:

• prolungamento del QT preesistente o familiarità per sindrome del QT lungo;
• bradicardia significativa, insufficienza cardiaca o altre patologie cardiache;
• bassi livelli di potassio o magnesio nel sangue;
• assunzione di altri medicinali che prolungano il QT.

Nei pazienti con fattori di rischio può essere necessario valutare l'elettrocardiogramma e gli elettroliti. Palpitazioni importanti, svenimento o improvvisa sensazione di mancamento richiedono una valutazione medica urgente.

Peggioramento clinico e pensieri suicidari

La depressione e alcuni disturbi psichiatrici possono essere associati a pensieri suicidari. Il monitoraggio è particolarmente importante nelle prime settimane di terapia e dopo modifiche della dose, soprattutto nei pazienti giovani o con precedenti episodi di autolesionismo. Un peggioramento marcato dell'umore, agitazione insolita o comparsa di pensieri suicidari richiede un contatto tempestivo con il medico.

Sindrome serotoninergica

L'associazione con altri medicinali serotoninergici può causare una reazione potenzialmente grave caratterizzata, per esempio, da agitazione, confusione, sudorazione, febbre, tremore, rigidità e contrazioni muscolari. In presenza di sintomi sospetti è necessaria una valutazione urgente.

Mania e disturbo bipolare

Nei pazienti con anamnesi di mania o ipomania è necessaria cautela, perché un antidepressivo può favorire l'attivazione maniacale. Se compaiono sintomi di mania, il trattamento deve essere rivalutato dal medico.

Convulsioni

È necessaria cautela nei pazienti con epilessia. Se compaiono per la prima volta convulsioni o aumenta la frequenza delle crisi, il trattamento deve essere rivalutato tempestivamente.

Sanguinamento

Gli SSRI possono aumentare il rischio di sanguinamento, soprattutto se associati ad anticoagulanti, antiaggreganti o FANS come l'ibuprofene e il naprossene. La presenza di sanguinamenti insoliti deve essere segnalata al medico.

Iponatriemia

In alcuni pazienti può verificarsi una riduzione del sodio nel sangue, talvolta associata a secrezione inappropriata di ormone antidiuretico. Il rischio può essere maggiore negli anziani e in chi assume diuretici. Confusione, debolezza importante o convulsioni richiedono assistenza medica.

Diabete

L'escitalopram può influenzare il controllo glicemico in alcuni pazienti con diabete; può essere necessario controllare la glicemia e rivalutare la terapia antidiabetica.

Glaucoma

È necessaria cautela nei pazienti predisposti al glaucoma ad angolo chiuso, poiché la dilatazione pupillare può favorire un attacco acuto in soggetti suscettibili.

Bambini e adolescenti

L'uso per il trattamento della depressione nei pazienti di età inferiore a 18 anni non è generalmente raccomandato, salvo specifiche decisioni cliniche conformi alle informazioni autorizzate e alle condizioni previste. Negli studi con antidepressivi sono stati osservati, in questa fascia d'età, maggiori rischi di comportamenti suicidari e ostilità rispetto al placebo.

Guida e uso di macchinari

All'inizio della terapia o dopo un aumento della dose possono comparire sonnolenza, vertigini o alterazioni dell'attenzione. È opportuno valutare la propria risposta prima di guidare o utilizzare macchinari.

INTERAZIONI

Associazioni controindicate o da evitare

• IMAO non selettivi irreversibili: rischio di sindrome serotoninergica. Sono necessari intervalli adeguati tra la sospensione di un trattamento e l'inizio dell'altro.
• Moclobemide e linezolid: associazioni controindicate secondo le informazioni di prodotto per il rischio serotoninergico.
• Farmaci che prolungano l'intervallo QT: alcune associazioni sono controindicate per il rischio di aritmie. È necessario verificare il RCP e l'elenco completo dei medicinali coinvolti.

Altri medicinali serotoninergici

Tramadolo, triptani, litio, triptofano, altri SSRI, SNRI e alcuni altri medicinali che aumentano la trasmissione serotoninergica possono incrementare il rischio di sindrome serotoninergica. La combinazione richiede una valutazione clinica e un monitoraggio appropriato.

Medicinali che aumentano il rischio di sanguinamento

Anticoagulanti, antiaggreganti e FANS possono aumentare il rischio emorragico quando vengono assunti con escitalopram.

Medicinali metabolizzati dal CYP2D6

L'escitalopram può inibire il CYP2D6 e modificare l'esposizione ad alcuni medicinali, tra cui metoprololo, flecainide, propafenone e alcuni antidepressivi o antipsicotici. Può essere necessario un controllo clinico o un aggiustamento del dosaggio.

Medicinali metabolizzati dal CYP2C19

L'escitalopram è influenzato dal CYP2C19 e può interagire con medicinali che ne modificano l'attività. La co-somministrazione con alcuni inibitori enzimatici può aumentare la concentrazione di escitalopram e richiedere cautela o un aggiustamento della dose.

Alcol

È prudente evitare o limitare l'alcol durante il trattamento, perché può aggravare alcuni effetti sul sistema nervoso centrale e compromettere la capacità di valutare la risposta al farmaco.

Prima di iniziare, sospendere o associare medicinali, compresi prodotti da banco e integratori, è opportuno informare il medico o il farmacista di tutte le terapie in corso.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza

L'escitalopram durante la gravidanza deve essere utilizzato soltanto dopo una valutazione individuale del rapporto tra benefici attesi e possibili rischi. La decisione deve considerare anche i rischi associati a una depressione o a un disturbo d'ansia non trattati.

L'uso nelle fasi finali della gravidanza può essere associato, nel neonato, a sintomi di adattamento come difficoltà respiratorie, tremori, irritabilità, alterazioni dell'alimentazione o della temperatura. È stato inoltre segnalato un possibile aumento del rischio di ipertensione polmonare persistente del neonato con l'esposizione agli SSRI nelle fasi avanzate della gravidanza.

L'assunzione in gravidanza non deve essere interrotta bruscamente senza consultare il medico.

Allattamento

L'escitalopram passa nel latte materno. Il suo impiego durante l'allattamento richiede una valutazione individuale dei benefici del trattamento, dei vantaggi dell'allattamento e dei possibili rischi per il bambino. Se il trattamento viene proseguito, il medico può raccomandare di monitorare il neonato per sonnolenza eccessiva, difficoltà nell'alimentazione o altri sintomi.

EFFETTI COLLATERALI

Gli effetti indesiderati possono variare da persona a persona e dipendono anche dalla dose. Alcuni sono più evidenti all'inizio del trattamento e possono attenuarsi con il proseguimento della terapia.

Effetti indesiderati comuni

• Nausea e altri disturbi gastrointestinali.
• Cefalea.
• Alterazioni del sonno, inclusi insonnia o sonnolenza.
• Ansia o irrequietezza, soprattutto nelle prime fasi del trattamento.
• Vertigini e tremore.
• Aumento della sudorazione.
• Diarrea, stipsi, vomito o secchezza della bocca.
• Stanchezza.
• Disfunzioni sessuali, tra cui riduzione della libido, ritardo dell'eiaculazione e difficoltà a raggiungere l'orgasmo.

Altri effetti indesiderati possibili

• Variazioni dell'appetito o del peso.
• Bruxismo, sogni anomali o agitazione.
• Eruzioni cutanee, prurito o orticaria.
• Alterazioni del ciclo mestruale o sanguinamenti anomali.
• Palpitazioni.
• Iponatriemia.
• Aumento della tendenza al sanguinamento.
• Difficoltà urinarie.
• Alterazioni della funzionalità epatica.
• Convulsioni, mania o sintomi extrapiramidali, più rari.

La frequenza precisa dipende dal prodotto e dalle informazioni riportate nel relativo RCP.

Effetti che richiedono attenzione urgente

• Svenimento, palpitazioni importanti o battito cardiaco irregolare, per il possibile rischio di aritmie.
• Febbre, agitazione, confusione, tremori e rigidità o contrazioni muscolari, possibili segnali di sindrome serotoninergica.
• Gonfiore improvviso di volto, labbra o lingua o difficoltà respiratoria, possibili segni di una reazione allergica grave.
• Comparsa o peggioramento di pensieri suicidari o comportamenti autolesivi.
• Convulsioni o grave confusione.

Sintomi da sospensione

La riduzione troppo rapida o l'interruzione improvvisa possono provocare vertigini, nausea, irritabilità, ansia, disturbi del sonno, sensazioni simili a scosse elettriche e sintomi simil-influenzali. Per ridurre il rischio, la sospensione deve essere graduale e concordata con il medico.

CURIOSITÀ

• L'escitalopram è l'enantiomero S del citalopram. Il citalopram racemico contiene due enantiomeri, R e S; l'escitalopram è stato sviluppato come medicinale contenente la forma S.
• Appartiene alla classe degli SSRI, insieme a sertralina, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram.
• Il dosaggio massimo raccomandato non è identico per tutti i pazienti: età, funzionalità epatica, metabolismo e rischio di prolungamento del QT possono rendere necessario un limite inferiore.
• L'effetto terapeutico si sviluppa gradualmente. Un miglioramento iniziale non equivale necessariamente alla remissione completa e la durata della terapia va rivalutata nel tempo.

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• antidepressivi

Antidepressivi
Antidepressivi triciclici	Amitriptilina (Laroxyl, Triptizol)  • Clomipramina (Anafranil)  • Imipramina (Tofranil)  • Nortriptilina (Noritren)  • Trimipramina (Surmontil)
SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina)	Citalopram (Elopram, Seropram)  • Escitalopram (Cipralex, Entact)  • Fluoxetina (Prozac, Fluoxeren)  • Fluvoxamina (Dumirox, Fevarin, Maveral)  • Paroxetina (Dropaxin, Eutimil, Daparox compresse, Daparox gocce, Sereupin, Seroxat, Stiliden gocce)  • Sertralina (Zoloft)
SNRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina)	Duloxetina (Cymbalta, Xeristar)  • Venlafaxina (Efexor, Faxine, Zarelis)
NaRI (inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina)	Reboxetina (Edronax)  • Maprotilina (Ludiomil)
SARI (inibitori della ricaptazione della serotonina/antagonisti della serotonina)	Trazodone (Trittico)
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NDDI (disinibitori della dopamina e noradrenalina) : potenzia la fuoriuscita della dopamina e della noradrenalina	Agomelatina (Thymanax, Valdoxan)
NaSSA (antidepressivi specifici noradrenergici e serotonergici)	Mirtazapina (Remeron)  • Mianserina (Lantanon)
Altri	5-idrossitriptofano (Tript-OH)  • Ademetionina (Samyr 200 mg, Samyr 400 mg)  • Iperico (Nervaxon, Quiens)