Citalopram
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Le informazioni qui riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze. |
Il citalopram è un farmaco antidepressivo appartenente agli Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). È utilizzato principalmente nel trattamento degli episodi di depressione maggiore e, secondo la specifica autorizzazione del medicinale, può essere indicato anche per il disturbo da attacchi di panico. La dose deve essere personalizzata considerando età, funzionalità epatica, terapie concomitanti e rischio cardiaco, poiché il citalopram può prolungare l'intervallo QT dell'elettrocardiogramma. L'effetto terapeutico si manifesta gradualmente e la sospensione deve avvenire in modo progressivo per ridurre il rischio di sintomi da interruzione.
| Caratteristica | Informazioni |
|---|---|
| Principio attivo | Citalopram, generalmente sotto forma di citalopram bromidrato |
| Classe farmacologica | Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) |
| Principali specialità | Elopram, Seropram e medicinali equivalenti a base di citalopram |
| Indicazioni autorizzate | Episodi di depressione maggiore; disturbo da attacchi di panico quando previsto dalla scheda tecnica della specifica specialità |
| Meccanismo d'azione | Inibizione selettiva del trasportatore della serotonina (SERT), con aumento della disponibilità sinaptica di serotonina |
| Forme farmaceutiche | Compresse rivestite e gocce orali, secondo la specialità |
| Dosaggio | Dose usuale nell'adulto generalmente 20 mg/die; dose massima abituale 40 mg/die, ridotta a 20 mg/die negli anziani e nei pazienti con compromissione epatica |
| Emivita | Circa 35 ore |
| Effetti indesiderati comuni | Nausea, secchezza delle fauci, sudorazione, tremore, sonnolenza o insonnia e disfunzioni sessuali |
| Rischi principali | Prolungamento del QT e aritmie ventricolari, sindrome serotoninergica, iponatriemia, sanguinamento e sintomi da sospensione |
| Regime di fornitura | Medicinale soggetto a prescrizione medica |
Indice
SPECIALITÀ
- Citalopram generico, compresse da 20 mg e 40 mg
- Citalopram generico, gocce orali 40 mg/ml
- Elopram, compresse da 20 mg e 40 mg
- Elopram gocce orali 40 mg/ml
- Seropram, compresse da 20 mg e 40 mg
- Seropram gocce orali 40 mg/ml
Le confezioni effettivamente disponibili e i dosaggi autorizzati possono variare in base al titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio.
STRUTTURA
Il citalopram è un derivato della famiglia degli ftalani e viene commercializzato come miscela racemica dei due enantiomeri R e S. L'enantiomero S è quello maggiormente responsabile dell'attività di inibizione della ricaptazione della serotonina ed è commercializzato separatamente come Escitalopram.
MECCANISMO D'AZIONE
Il citalopram appartiene agli Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Inibisce in modo selettivo il trasportatore della serotonina, denominato SERT, presente sulla membrana dei neuroni serotoninergici.
Il blocco di SERT riduce il riassorbimento presinaptico della serotonina e ne aumenta la disponibilità nello spazio sinaptico. Il miglioramento clinico non è immediato: gli adattamenti neurobiologici associati all'effetto antidepressivo richiedono generalmente alcune settimane.
Rispetto agli antidepressivi triciclici, il citalopram presenta una scarsa attività diretta sui recettori muscarinici, istaminici H1 e alfa-adrenergici. Questa selettività limita alcuni effetti tipici degli antidepressivi triciclici, ma non esclude reazioni avverse significative, in particolare quelle sessuali, gastrointestinali e cardiache.
Il citalopram è metabolizzato principalmente a livello epatico attraverso diversi enzimi, tra cui CYP2C19, CYP3A4 e CYP2D6. La variabilità individuale del metabolismo e le interazioni con altri medicinali possono modificare l'esposizione sistemica.
INDICAZIONI
Episodi di depressione maggiore
Il citalopram è indicato per il trattamento degli episodi di depressione maggiore negli adulti. Può essere impiegato anche nella prevenzione delle ricadute quando il quadro clinico e la risposta al trattamento lo giustificano.
L'effetto terapeutico può iniziare a manifestarsi dopo 2–4 settimane, mentre in alcuni pazienti sono necessarie più settimane per osservare un miglioramento adeguato. Una risposta iniziale insufficiente non giustifica aumenti autonomi della dose.
Dopo la remissione dell'episodio depressivo, il trattamento viene generalmente proseguito per diversi mesi, spesso per almeno 6 mesi, secondo la gravità dell'episodio, la storia clinica e il rischio di ricaduta.
Disturbo da attacchi di panico
Il citalopram può essere utilizzato per il trattamento del disturbo da attacchi di panico quando questa indicazione è prevista dalla scheda tecnica della specifica specialità. La dose iniziale può essere mantenuta bassa per limitare un possibile aumento transitorio dell'ansia all'inizio del trattamento.
L'efficacia va valutata nel tempo insieme alla tollerabilità e alla risposta clinica. Non tutte le indicazioni riportate in studi clinici o in altre fonti sono necessariamente autorizzate per ogni specialità commercializzata in Italia.
Impieghi non autorizzati
L'utilizzo per condizioni diverse da quelle autorizzate, per esempio alcuni disturbi d'ansia o il disturbo ossessivo-compulsivo, deve essere considerato un impiego fuori indicazione quando non previsto dalla scheda tecnica applicabile. La decisione spetta al medico sulla base delle evidenze disponibili, delle alternative terapeutiche e delle caratteristiche del paziente.
CONTROINDICAZIONI
Il citalopram è controindicato nei seguenti casi:
- Ipersensibilità al citalopram o a uno degli eccipienti.
- Prolungamento noto dell'intervallo QT o sindrome congenita del QT lungo.
- Associazione con medicinali noti per prolungare l'intervallo QT, secondo le controindicazioni della scheda tecnica.
- Associazione con inibitori irreversibili delle monoamino-ossidasi (IMAO), oppure con altri medicinali incompatibili con il citalopram per il rischio di interazioni serotoninergiche.
- Associazione con pimozide.
- Uso concomitante con linezolid o altri medicinali con attività IMAO, salvo le specifiche eccezioni e procedure previste dalla relativa scheda tecnica.
La co-somministrazione con IMAO richiede intervalli di sospensione adeguati, stabiliti dal medico in base al farmaco coinvolto. Non si deve iniziare o sospendere autonomamente un antidepressivo per effettuare un passaggio terapeutico.
Il citalopram richiede particolare cautela nei pazienti con bradicardia significativa, insufficienza cardiaca, recente infarto miocardico, alterazioni degli elettroliti o altri fattori che aumentano il rischio di aritmie.
POSOLOGIA
Il citalopram viene somministrato per via orale, generalmente una volta al giorno, con o senza cibo. La dose va individualizzata e non deve superare i limiti previsti dalla scheda tecnica.
Adulti: depressione maggiore
- Dose iniziale e usuale: generalmente 20 mg una volta al giorno.
- Se la risposta è insufficiente e la tollerabilità è buona, il medico può valutare un aumento graduale.
- Dose massima abituale: 40 mg al giorno negli adulti, salvo diverse limitazioni previste dalla scheda tecnica applicabile.
La dose non deve essere aumentata rapidamente senza una valutazione clinica. La risposta antidepressiva richiede tempo e il beneficio va valutato insieme agli effetti indesiderati.
Disturbo da attacchi di panico
Quando questa indicazione è autorizzata per la specifica specialità, il medico può iniziare con una dose più bassa e aumentarla gradualmente per ridurre il rischio di un peggioramento transitorio dell'ansia. La dose di mantenimento viene adattata alla risposta e alla tollerabilità, senza superare la dose massima consentita.
Anziani
Nei pazienti anziani la dose massima raccomandata è generalmente di 20 mg al giorno. L'età può associarsi a una maggiore esposizione al farmaco e a una maggiore vulnerabilità al prolungamento del QT, all'iponatriemia e alle cadute.
Insufficienza epatica
Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica si raccomanda generalmente una dose iniziale di 10 mg al giorno e una dose massima di 20 mg al giorno. La titolazione deve essere prudente e basata sulla risposta clinica.
Insufficienza renale
Nell'insufficienza renale lieve o moderata non è generalmente necessario un aggiustamento standard della dose. Nei casi gravi è richiesta cautela, poiché i dati possono essere limitati e la decisione deve tenere conto del quadro clinico complessivo.
Metabolizzatori lenti del CYP2C19 e interazioni metaboliche
Nei metabolizzatori lenti del CYP2C19 e nei pazienti che assumono potenti inibitori di questo enzima può essere necessaria una dose massima inferiore, secondo la scheda tecnica. L'aumento dell'esposizione può accrescere il rischio di effetti indesiderati e di prolungamento del QT.
Bambini e adolescenti
Il citalopram non è generalmente raccomandato nei bambini e negli adolescenti di età inferiore a 18 anni, salvo circostanze eccezionali previste dalla pratica specialistica e dalla scheda tecnica. In questa fascia di età gli antidepressivi richiedono particolare attenzione al rischio di comportamenti suicidari e di alterazioni comportamentali.
Durata del trattamento e sospensione
Dopo la remissione della depressione, il trattamento viene normalmente proseguito per un periodo sufficiente a ridurre il rischio di ricaduta. Nei pazienti con episodi ricorrenti o fattori di rischio, il medico può valutare una durata maggiore.
La sospensione deve avvenire gradualmente, nell'arco di settimane o più a lungo in base alla dose, alla durata della terapia e alla risposta individuale. L'interruzione brusca può causare vertigini, sensazioni simili a scosse elettriche, nausea, disturbi del sonno, ansia, irritabilità e sintomi simil-influenzali.
Dose dimenticata e sovradosaggio
Se si dimentica una dose, non assumere una dose doppia per compensare. Seguire le istruzioni del foglio illustrativo e riprendere lo schema prescritto.
In caso di sovradosaggio, è necessaria una valutazione medica urgente, soprattutto se sono presenti sonnolenza marcata, convulsioni, alterazioni della coscienza, tachicardia o disturbi del ritmo cardiaco. Il rischio aumenta in caso di assunzione contemporanea di altri medicinali.
EMIVITA
L'emivita plasmatica del citalopram è di circa 35 ore. La concentrazione allo stato stazionario viene generalmente raggiunta dopo circa una settimana di somministrazione regolare.
Il farmaco viene metabolizzato principalmente a livello epatico e i suoi metaboliti contribuiscono in misura inferiore all'attività farmacologica. La compromissione epatica, l'età avanzata e alcune interazioni possono aumentare l'esposizione sistemica e prolungare l'eliminazione.
L'emivita relativamente lunga non impedisce la comparsa di sintomi da sospensione quando il trattamento viene interrotto bruscamente, soprattutto dopo una terapia prolungata.
AVVERTENZE
Prolungamento dell'intervallo QT
Il citalopram può causare un prolungamento dose-dipendente dell'intervallo QT e, raramente, aritmie ventricolari, inclusa la torsione di punta. Il rischio è maggiore nei pazienti con cardiopatie, bradicardia, alterazioni elettrolitiche o assunzione di altri medicinali che prolungano il QT.
Prima e durante il trattamento può essere opportuno effettuare un elettrocardiogramma e controllare potassio e magnesio nei pazienti a rischio. La necessità e la frequenza dei controlli dipendono dalle condizioni cliniche.
La comparsa di palpitazioni importanti, sincope, vertigini improvvise o sensazione di battito cardiaco irregolare richiede una valutazione medica tempestiva.
Ideazione suicidaria e peggioramento clinico
Nelle fasi iniziali del trattamento e dopo modifiche della dose è necessario monitorare l'eventuale peggioramento della depressione, l'agitazione, l'irrequietezza e la comparsa di ideazione suicidaria. La sorveglianza è particolarmente importante nei giovani adulti e nei pazienti con precedenti comportamenti autolesivi.
Un cambiamento marcato del comportamento, un aumento improvviso dell'agitazione o pensieri di farsi del male richiedono un contatto tempestivo con il medico; in caso di pericolo immediato è necessaria assistenza urgente.
Sindrome serotoninergica
L'associazione con altri medicinali serotoninergici può provocare una sindrome serotoninergica. I sintomi possono comprendere agitazione, confusione, sudorazione, tremore, iperreflessia, mioclono, febbre e alterazioni della coscienza.
Il rischio aumenta con associazioni inappropriate o con dosi elevate di farmaci serotoninergici. In presenza di sintomi compatibili è necessaria una valutazione urgente e l'interruzione dei farmaci responsabili secondo indicazione medica.
Iponatriemia
Gli SSRI possono causare iponatriemia, talvolta associata a sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico. Il rischio è maggiore negli anziani, nei pazienti che assumono diuretici e in quelli con condizioni predisponenti.
Cefalea, confusione, debolezza marcata, instabilità e convulsioni possono essere segni di una riduzione significativa del sodio e richiedono una valutazione tempestiva.
Sanguinamento
Il citalopram può aumentare il rischio di sanguinamento, in particolare se associato ad anticoagulanti, antiaggreganti, acido acetilsalicilico o FANS. È necessaria cautela nei pazienti con precedenti emorragie o disturbi della coagulazione.
Mania, ipomania e convulsioni
Nei pazienti con disturbo bipolare o anamnesi suggestiva di episodi maniacali è necessaria una valutazione specialistica prima dell'inizio del trattamento, poiché gli antidepressivi possono precipitare una fase maniacale o ipomaniacale.
Il citalopram deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con epilessia o predisposizione alle convulsioni. Se la frequenza delle crisi aumenta, il trattamento deve essere rivalutato.
Diabete e metabolismo
Gli SSRI possono modificare il controllo glicemico in alcuni pazienti con diabete. Può essere necessario un monitoraggio più frequente della glicemia e, se indicato, un adeguamento della terapia antidiabetica da parte del medico.
Gravidanza e allattamento
L'uso durante la gravidanza richiede una valutazione individuale del rapporto beneficio-rischio, considerando la condizione materna e i possibili effetti sul neonato. L'assunzione nelle fasi finali della gravidanza può essere associata a sintomi di adattamento neonatale e, in alcuni casi, a complicanze respiratorie o circolatorie.
Il citalopram passa nel latte materno. Durante l'allattamento occorre valutare con il medico i benefici del trattamento e i possibili rischi per il lattante.
Disfunzioni sessuali e sintomi persistenti
Il citalopram può causare riduzione della libido, ritardo dell'eiaculazione, difficoltà orgasmiche e altri disturbi della funzione sessuale. In alcuni casi sono stati segnalati sintomi sessuali persistenti anche dopo la sospensione degli SSRI.
È opportuno discutere con il medico i disturbi persistenti o clinicamente rilevanti, evitando interruzioni autonome o brusche.
INTERAZIONI
Inibitori delle monoamino-ossidasi
L'associazione con IMAO può provocare reazioni gravi, inclusa la sindrome serotoninergica, ed è controindicata secondo le condizioni della scheda tecnica. Sono necessari intervalli di sospensione adeguati prima di iniziare o riprendere una terapia dopo un IMAO.
Altri medicinali serotoninergici
L'associazione con altri farmaci che aumentano la trasmissione serotoninergica può incrementare il rischio di sindrome serotoninergica. Tra questi:
- Tramadolo e alcuni altri analgesici serotoninergici;
- Sumatriptan e altri triptani;
- linezolid, quando esercita attività IMAO;
- triptofano e altri precursori serotoninergici;
- altri antidepressivi serotoninergici, compresi Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina e Sertralina;
- preparazioni a base di iperico.
Queste associazioni richiedono una valutazione medica specifica e, in alcuni casi, devono essere evitate.
Medicinali che prolungano il QT
Non associare il citalopram a medicinali che prolungano significativamente l'intervallo QT quando la co-somministrazione è controindicata. Tra le classi coinvolte possono rientrare alcuni antiaritmici, antipsicotici, antibiotici e altri antidepressivi.
La valutazione deve comprendere anche medicinali non soggetti a prescrizione, poiché il rischio dipende dalla combinazione complessiva, dalle dosi e dalle condizioni del paziente.
Farmaci che aumentano il rischio emorragico
L'associazione con anticoagulanti, antiaggreganti, acido acetilsalicilico e FANS può aumentare il rischio di sanguinamento. È necessaria cautela anche in presenza di anamnesi di ulcera o emorragia gastrointestinale.
Interazioni metaboliche
Gli inibitori del CYP2C19, come omeprazolo e cimetidina, possono aumentare l'esposizione al citalopram e rendere necessario un aggiustamento della dose. Altri medicinali che interferiscono con gli enzimi metabolici possono modificare le concentrazioni plasmatiche.
Il citalopram può inoltre interagire con farmaci che abbassano il sodio o alterano gli elettroliti, aumentando alcuni rischi clinici. Prima di iniziare o sospendere medicinali concomitanti è opportuno effettuare una verifica complessiva della terapia.
EFFETTI COLLATERALI
Effetti gastrointestinali
- Nausea, soprattutto nelle prime settimane.
- Secchezza delle fauci.
- Diarrea o stipsi.
- Vomito e disturbi digestivi.
Effetti neurologici e generali
- Cefalea e vertigini.
- Tremore.
- Sonnolenza oppure insonnia.
- Aumento della sudorazione.
- Stanchezza e alterazioni dell'appetito.
Effetti psichiatrici
- Ansia o agitazione, soprattutto all'inizio del trattamento.
- Irrequietezza.
- Disturbi del sonno e sogni vividi.
- Peggioramento clinico o comparsa di ideazione suicidaria in soggetti predisposti.
- Mania o ipomania in pazienti vulnerabili.
Disfunzioni sessuali
- Riduzione della libido.
- Ritardo dell'eiaculazione.
- Difficoltà a raggiungere l'orgasmo o anorgasmia.
- Disturbi dell'erezione.
Questi effetti possono interferire con l'aderenza al trattamento. In alcuni casi sono stati segnalati disturbi sessuali persistenti dopo la sospensione.
Effetti metabolici ed elettrolitici
- Variazioni del peso corporeo.
- Iponatriemia, soprattutto nei pazienti predisposti.
- Possibili variazioni del controllo glicemico nei pazienti con diabete.
Effetti cardiaci
Il citalopram può prolungare l'intervallo QT. In casi rari sono state segnalate aritmie ventricolari, inclusa la torsione di punta. Il rischio aumenta in presenza di cardiopatie, alterazioni degli elettroliti, dosaggi eccessivi o interazioni farmacologiche.
Sindrome serotoninergica e altri eventi gravi
La sindrome serotoninergica è rara ma potenzialmente grave, soprattutto in caso di associazioni farmacologiche inappropriate. Altri eventi clinicamente importanti comprendono convulsioni, reazioni maniacali, sanguinamenti e reazioni allergiche.
Sintomi da sospensione
La riduzione rapida o l'interruzione brusca possono provocare vertigini, nausea, parestesie, sensazioni simili a scosse elettriche, irritabilità, ansia, disturbi del sonno e sintomi simil-influenzali. La riduzione graduale della dose, pianificata con il medico, riduce il rischio e consente di distinguere i sintomi da sospensione da una possibile ricomparsa della condizione trattata.
CURIOSITÀ
Il citalopram è una miscela racemica costituita dagli enantiomeri R e S. L'Escitalopram corrisponde all'enantiomero S, responsabile della maggior parte dell'attività di inibizione del trasportatore della serotonina.
Una caratteristica importante del citalopram è la relazione dose-dipendente con il prolungamento dell'intervallo QT. Per questo motivo, aumentare la dose oltre i limiti raccomandati non rappresenta una strategia appropriata per ottenere più rapidamente un effetto antidepressivo: la dose deve essere scelta in base alla risposta clinica e al profilo individuale di sicurezza.
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